Obra social deberá reafiliar a persona dada de baja en forma ilegítima y arbitraria

Causa N° 820/2010 – “S. D. M. c/ Obra Soc de la Union del Personal Civil de la Nacion s/amparo” – CNCIV Y COMFED – SALA II – 26/03/2013

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. Paciente con alta probabilidad de padecer esclerosis múltiple. OBRA SOCIAL. Negativa a mantener al accionante como socio adherente, luego de haber permanecido 25 años como afiliado dentro de su grupo familiar. Baja en la afiliación por un supuesto falseamiento y omisión en la declaración jurada de ingreso. Decisión arbitraria e ilegítima. MEDIDA CAUTELAR. Reafiliación del actor

“Un paciente que se asocia a un seguro de salud puede “padecer” una enfermedad en el sentido de que la está gestando; la enfermedad “existe” pero no se la puede detectar. Por ello, no hay otro modo de conceptualizar la preexistencia que utilizando el concepto de manifestación de la enfermedad, que es la exteriorización de la enfermedad por cualquier medio que se haga perceptible.”

“…no es dudoso afirmar que la empresa emplazada conocía los antecedentes médicos del actor. Ello, porque provenía de la misma obra social como integrante de su grupo familiar. Si el pretensor hubiera presentado algún antecedente médico significativo, con anterioridad a la afiliación como adherente de la quejosa, ésta debería tener conocimiento de ello y podría haber acompañado a estos obrados la documentación pertinente que obrara en su poder (vg. historia clínica) o requerirlo de sus prestadores.”

“…la baja decidida por la obra social, al tomar conocimiento de la alta probabilidad de que el actor padeciera de esclerosis múltiple, cuyo diagnóstico certero no se ha acreditado en autos, es arbitraria e ilegítima toda vez que no rescindió el contrato de afiliación basándose en una enfermedad preexistente del actor sino en un aparente “defecto formal” de la declaración jurada de la misma. En tales condiciones, la conducta asumida por la obra social restringió irrazonablemente el derecho a la salud invocado por el peticionario (art. 42 de la Constitución Nacional), habida cuenta de que nada está más alejado del espíritu de las normas de jerarquía superior que excluir a un afiliado sin una justa causa.”

Fallo Completo

Causa N° 820/2010 – "S. D. M. c/ Obra Soc de la Union del Personal Civil de la Nacion s/amparo" – CNCIV Y COMFED – SALA II – 26/03/2013

Buenos Aires, 26 de marzo de 2013.//-

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 122/123vta., cuyo traslado fue replicado a fs. 128/129, contra la sentencia de fs. 117/119vta.;; oído que fue el Sr. Fiscal General mediante su dictamen de fs. 134/134vta.; y

CONSIDERANDO:

1)) Que el accionante, D. M. S., inició la presente acción de amparo con el objeto de poner fin a la negativa de la obra social demandada -que entendió arbitraria, ilegal e intempestiva- de mantenerlo como afiliado adherente a aquella.-

En dicha presentación refirió que desde que nació (28/02/1984) hasta el 30 de mayo de 2009 fue afiliado de la demandada como integrante de su grupo familiar sin requerir prestaciones médicas de importancia.-

Que al cumplir los 25 años de edad inició los trámites para continuar como socio adherente de Accord Salud, extremo que se completó al firmar la solicitud de ingreso con fecha 15 de septiembre de 2009, donde manifestó que su estado de salud era muy bueno con absoluta veracidad.-

Que el día 22 del mismo mes y año recibió la comunicación de Accord Salud aceptándolo como afiliado adherente, con carnet nro. 00727722 000, Plan 310. Señala que en dicha ocasión consultó si tendría algún tipo de carencia mas le informaron que no porque provenía de un plan familiar.-

Que con fecha 20 de octubre comenzó a sentir un ligero malestar y dolor en el ojo derecho acompañado de algunos dolores de espalada, los que asoció a la práctica de futbol. Mas al persistir los dolores concurrió al Hospital Alemán donde le efectuaron diversos análisis (entre ellos: resonancias magnéticas de cerebro y análisis de laboratorio) que dieron resultados normales por lo que le indicaron reposo por 72 hs.-

Que al subsistir el malestar concurrió nuevamente al citado nosocomio donde, luego de un examen clínico y oftalmológico, se comprobó una inflamación del ojo compatible con una neuritis óptica, lo que derivó en su internación y análisis complementarios, que finalizaron cuatro días después con un probable diagnóstico de esclerosis múltiple, por lo que le prescribieron medicamentos apropiados para tratar dicha enfermedad.-

Que realizó una interconsulta en el Hospital Británico donde le indicaron que los estudios efectuados no () eran concluyentes para diagnosticar y tratar aquella enfermedad; se le practicó un análisis de laboratorio (ANTI NMO- ACQUAPORINA 4) que evidenció el diagnóstico de neuromielitis óptica o Síndrome de Devic, descartando el de esclerosis múltiple.-

Que el actor alegó que desde entonces comenzó a recibir llamadas de la auditoría médica de Accord Salud advirtiéndole que sería dado de baja por falseamiento y omisión en la declaración jurada. Lo que posteriormente ocurrió y motivó la presente acción.-

Solicitó una medida cautelar, ofreció prueba y solicitó que se haga lugar a la acción con costas.-

2) Que a fs. 21/21vta. el magistrado de la anterior instancia ordenó cautelarmente la reafiliación del señor S. a la demandada con las correspondientes prestaciones médicas.-

Dicha resolución fue apelada por la obra social emplazada mas quedó firme por haber operado la caducidad de la segunda instancia (ver fs. 101).-

3) Que la emplazada al contestar el informe del art. 8 de la Ley 16986 expuso que S. completó la declaración jurada de ingreso como beneficiario adherente el 17 de septiembre de 2009, aceptándolo en el transcurso del mismo mes y año.-

Sostuvo que el accionante omitió consignar en la declaración jurada de antecedentes personales de salud que presentaba síntomas de hipoacusia conforme dieron cuenta los estudios realizados en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Alemán, y de los demás síntomas que surgen de la epicrisis de la referida institución, en copia acompañada por la accionada a fs. 53.-

Refirió que si el pretensor hubiera indicado su antecedente de hipoacusia o la alta probabilidad de esclerosis múltiple la posición de la obra social respecto del caso hubiera sido otra y no la de aceptar directamente el ingreso del beneficiario.-

Expuso que si el pretensor realizó una consulta al poco tiempo de asociarse, de la cual el médico interviniente señala que los antecedentes médicos del paciente arrojan que padece de esclerosis múltiple (alta probabilidad), hipoacusia, etc. se desprende que aquél al momento del ingreso el amparista llevaba un tiempo de padecer la enfermedad mas no hizo mención en su declaración jurada de ingreso.-

Conforme ello, adujo que el ingreso del beneficiario a la obra social emplazada se produjo como consecuencia de un vicio en el consentimiento y como consecuencia de ello se produjo la baja del afiliado. Detalló resoluciones administrativas favorables a su posición.-

Ofreció los elementos de prueba que hacen a su derecho y solicita el rechazo de la acción con costas.-

4) Que el señor juez de la anterior instancia hizo lugar a la acción de amparo entablada por el pretensor y condenó a la Obra social Unión Personal de la Nación a mantener la afiliación de aquél en las condiciones anteriores a su desafiliación, con costas a la perdidosa (art. 14 de la Ley 16.986).-

Contra la mentada decisión se alza la emplazada, quien arguye que la decisión del magistrado preopinante es totalmente mecánica. Sostiene que el a quo no ha ponderado la prueba aportada por la recurrente, ya que obrando en el expediente documentación que acredita que el accionante omitió consignar una patología que efectivamente conocía, el sentenciante basó su sentencia en los meros dichos de la parte actora. Reitera los artículos del reglamento de adherentes que expresan las causales de recisión en las que entiende se incluye la conducta que le atribuye al amparista. Expresa que el fallo del sentenciante carece de fundamento normativo, considerándolo nulo.-

Median, además, recursos contra la regulación de los honorarios profesionales de fs. 119vta., los que serán estudiados -en su caso- al finalizar el presente acuerdo (ver fs. 120 y 123vta.).-

5) Así planteada la cuestión a decidir cabe señalar en primer término que no se encuentra cuestionado en autos que el actor se encontraba afiliado a la obra social demandada como integrante del núcleo familiar primario del afiliado titular desde su nacimiento (28.02.1984) hasta que alcanzó los 25 años de edad, momento en el cual comenzó a tramitar su adhesión a la misma como beneficiario adherente; solicitud que fue firmada el 17 de Septiembre de 2009 y aceptada durante el transcurso de ese mismo mes y año; que al efectuar la declaración jurada de antecedentes personales de salud el accionante no consignó ninguna patología específica ni declaró padecer algún antecedente específico.-

Tampoco se encuentra controvertido que al mes de su afiliación el actor concurrió al Hospital Alemán a partir de unas dolencias que presentaba en el ojo derecho y su espalda donde se le diagnosticó Esclerosis Múltiple (Alta Probabilidad); y que posteriormente efectuó una interconsulta en el Hospital Británico donde -entre varios estudios- el 16.12.2009 se realizó uno de anticuerpo jgG-NMO por IFI determinándose que padecía neuromilitis óptica o Síndrome de Devic, enfermedad que fue diagnosticada con el resultado de aquél examen, es decir, con posterioridad a su ingreso como adherente a Unión Personal.-

6) La emplazada sostiene que aquél -de conformidad con la epicrisis que efectuó el citado nosocomio (ver fs. 53)- padecía una patología que no declaró en los antecedentes médicos al momento de completar su solicitud de afiliación lo que -alega- justificó que se diera de baja a la afiliación del actor. Este es el aspecto medular de la controversia, pues, de su comprobación o no dependerá la suerte de aquella.-

Al respecto cabe señalar que en el referido resumen médico -que data del 24.10.2009- al efectuarse un interrogatorio dirigido surge que S. refirió que tres meses previos a la presente consulta presentó hipoacusia de pocos días de evolución asociada a mareos que al consultar a un otorrinolaringólogo que indicó tratamiento sintomático y que un mes antes de dicha fecha presentó hipoestesia y parestesias en la mano derecha efectuándose una placa radiográfica de la columna cervical mediante la cual se observó la rectificación de aquella.-

7) Sentado lo expuesto, se debe examinar si la baja de la afiliación efectuada por la obra social emplazada fue motivada en una justa causa.-

La preexistencia de una enfermedad no puede ser relacionada con el origen de la misma, ya que de ese modo una gran cantidad de enfermedades quedan excluidas. La existencia de la enfermedad tampoco es un dato objetivo puesto que hay muchas maneras de interpretarlo. Un paciente que se asocia a un seguro de salud puede "padecer" una enfermedad en el sentido de que la está gestando; la enfermedad "existe" pero no se la puede detectar. Por ello, no hay otro modo de conceptualizar la preexistencia que utilizando el concepto de manifestación de la enfermedad, que es la exteriorización de la enfermedad por cualquier medio que se haga perceptible. Esto puede darse de dos maneras: 1) la enfermedad fue diagnosticada o tratada; 2) el paciente sufre un dolor o hay signos de la dolencia. (conf. Lorenzetti, Ricardo L. "La empresa médica"; págs. 152 y 153).-

Esta Sala, en el antecedente "Martin Mabel C/ HSBC Salud Argentina SA S/ Amparo" (expediente nro. 11.323/2001, del 4 de abril de 2006), señaló que empresas como las que gestiona la accionada administran una hacienda cuyo objeto respecto de los asociados o afiliados es cubrirles, facilitarles o financiarles necesidades de índole médico-asistencial. Ahora bien, sin que responda rigurosamente a la noción de seguro (art. 1 de la ley 17.418), lo cierto es que este sistema guarda con la disciplina aseguratoria un grado de analogía apreciable (Cámara Nacional en lo Comercial, Sala B, causa "Rodríguez Barone, Néstor c/ Medicus SA s/ ordinario", del 14.11.96).-

Así, el Tribunal ha dicho que, en los contratos de medicina prepaga el asociado se encuentra obligado, al momento de solicitar su ingreso, a informar sobre todas las circunstancias conocidas y relevantes acerca de su estado de salud. Se consideran circunstancias conocidas a las que aquél conoce o debería conocer según un obrar diligente (art. 512 del Código Civil), mientras que la importancia interesa a los fines de valorar la información con respecto a su impacto en el equilibrio contractual, de manera que si la empresa hubiera conocido dicha información no habría contratado o lo habría hecho de otra manera (Cámara Nacional en lo Civil, Sala G, causa "Pérez, Eduardo H. c/ Staff Médico SA s/ daños y perjuicios" , del 24.5.04 -y doctrina allí citada-).-

El asegurado no tiene el deber de informar sobre las circunstancias no conocidas, o no relevantes, o que exceden lo que se exige para una diligencia ordinaria (por ejemplo, se ha considerado que no es relevante y por lo tanto: "No afecta al contrato de seguro el silencio sobre la existencia de una enfermedad por grave que esta haya sido, si el solicitante del seguro, que no la declaró, había curado de ella y ya no ejercía influencia sobre su salud") (conf. Lorenzetti, Ricardo L. obra mencionada ut supra, págs. 154 y 155, y jurisprudencia allí citada).-

En tales condiciones, resulta aplicable al caso el principio de la carga dinámica de la prueba, en virtud del cual la correspondiente actividad debe recaer sobre la parte que se encuentre en mejores condiciones de demostrar lo que debe ser objeto de prueba (confr. esta Sala, causas nros. 3285/12 de 13.7.12 y 2333/06 del 5.5.10, entre otras; Sala 3, causa 14.305/02 del 5.5.05). Y de acuerdo con lo expuesto, no es dudoso afirmar que la empresa emplazada conocía los antecedentes médicos de D. M. S.. Ello, porque provenía de la misma obra social como integrante de su grupo familiar. Si el pretensor hubiera presentado algún antecedente médico significativo, con anterioridad a la afiliación como adherente de la quejosa, ésta debería tener conocimiento de ello y podría haber acompañado a estos obrados la documentación pertinente que obrara en su poder (vg. historia clínica) o requerirlo de sus prestadores.-

Sobre estas bases, teniendo en cuenta que el juez debe ponerse en el lugar del asegurador a efectos de realizar la evaluación correspondiente (conf. Lorenzetti, Ricardo L. "La empresa médica" pág. 155), se debe concluir -tal como lo hizo el juez a quo- que el actor -al momento de solicitar su ingreso a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación- desconocía que padecía de neuromielitis óptica o Síndrome de Devic (conf. la copia del resumen médico del Hospital Británico obrante a fs. 1/2 dirigida a Accord Salud de la obra social demandada) y que el hecho de no declarar que había sufrido una hipoacusia de pocos días de evolución se debió a que no le atribuyó importancia alguna, es decir, no resultó relevante para el pretensor. Por ende, no se advierte reticencia negligente o dolosa de su parte.-

Por otra parte, la demandada no afirma que de haber conocido fehacientemente el diagnóstico de "hipoacusia", le habría negado la afiliación al actor.-

Con tal comprensión la baja decidida por la Unión del Personal Civil de la Nación al tomar conocimiento de la alta probabilidad de que el actor padeciera de esclerosis múltiple (ver epicrisis de fs. 53) cuyo diagnóstico certero no se ha acreditado en autos, es arbitraria e ilegítima toda vez que no rescindió el contrato de afiliación basándose en una enfermedad preexistente del actor sino en un aparente "defecto formal" de la declaración jurada de la misma.-

En tales condiciones, la conducta asumida por Unión Personal restringió irrazonablemente el derecho a la salud invocado por el peticionario (art. 42 de la Constitución Nacional), habida cuenta de que nada está más alejado del espíritu de las normas de jerarquía superior que excluir a un afiliado sin una justa causa (conf. arg. art. 28 de la Constitución Nacional y CSJN, doctrina de Fallos: 318:1707 y 322:752 y 1318).-

8) Con relación a la interpretación del contrato y de la actitud del actor que la recurrente propicia en su memorial, cabe señalar que tal agravio no resulta admisible pues –como ya se ha señalado- no se advirtió en autos reticencia negligente o dolosa de parte de aquél. Además, dicha interpretación prescinde, no sólo de la propia letra, sino de las consecuencias que derivan de ese criterio, y de uno de los parámetros más seguros para verificar su razonabilidad y su coherencia con el sistema que integra (conf. Fallos: 320:1962), toda vez que lleva a la pérdida de un derecho esencial (conf. Fallos: 303:579;; esta Cámara, Sala III, causa nro. 1.911/08, del 30.4.09).-

No cabe soslayar que, si bien es cierto que la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles, ello no supone que puedan desentenderse del compromiso social con sus usuarios, que involucra la preservación de la salud de ellos (conf. CSJN, in re: "Etcheverry Roberto c/ Omint SA" del 13.03.01, fallos: 324:677).-

Sólo resta agregar, en orden a los restantes agravios que expresa el recurrente, que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (conf. CSJN, fallos: 323:3229 y 324:3569). Y es, en la norma fundamental de nuestro sistema jurídico y en los tratados internacionales que la integran, en los que se basó el magistrado de la anterior instancia para decidir del modo en que lo hizo, por lo que deviene insustancial le queja vertida por la agraviada vinculada con la falta de fundamento de la resolución recurrida.-

Por todo lo expuesto esta Sala, de conformidad con el dictamen del Señor Fiscal General, RESUELVE: confirmar la sentencia apelada en cuento fue motivo de agravio, con costas de ambas instancias a la vencida habida cuenta que el Tribunal no encuentra mérito para apartarse del principio chiovendano de la "soccombenza" que disponen los arts. 14 y 17 de la ley 16.986 y 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación.-

Teniendo en cuenta el mérito, extensión, etapas cumplidas y eficacia de la labor desarrollada, la naturaleza de la presente causa y el interés disputado, se reducen los honorarios correspondientes a la letrada apoderada del accionante, doctora S. L. F., a la suma de pesos…, los que fueron apelados por elevados y por reducidos (conf. arts. 1, 3, 6, 36 y ccds. de la ley 21.839, modificada por la ley 24.432).-

Ponderando la naturaleza de la pretensión y la importancia de la decisión recaída, se establecen los honorarios por la actuación en Alzada del de la doctora S. L. F. en la suma de pesos… (art. 2, 14 y citados del arancel).-

El señor Juez de Cámara doctor Alfredo Silverio Gusman no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional).-

Regístrese, notifíquese –al Señor Fiscal General en su público despacho- y devuélvase.-

Fdo.: RICARDO VÍCTOR GUARINONI - GRACIELA MEDINA.//-

Fuente: elDial.com