Se ordena a obra social brindar cobertura total de asistente domiciliario a afiliada que padece Alzheimer

Partes: S., L. O. c/ CEMIC s/ amparo

La obra social debe brindar a la afiliada -quien padece Alzheimer y tiene 86 años de edad- la cobertura del 100 % del asistente domiciliario permanente.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 28-jun-2013

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo disponiendo que la obra social brinde a su afiliada el 100% de la cobertura de asistente domiciliario permanente, contemplada en el artículo 39, inc. d)  de la ley 24.901 (texto incorporado por el art. 1  de la ley 26.480), asistencia deberá ser evaluada periódicamente por la demandada (en el presente caso, cada tres meses) a través de su equipo interdisciplinario, a fin de poder determinar su reformulación, continuidad o finalización, sin que la parte actora pueda obstaculizar o negarse a dicha evaluación.

2.-Toda vez que la pretendida prestación de cobertura de asistente domiciliario del afiliado está destinada para las personas con discapacidad - en el caso la afiliada padece Alzheimer y cuenta con 86 años de edad y reviste condición de discapacitada - debe ser brindada por el demandado, a fin de favorecer su vida autónoma, evitar su institucionalización o acortar tiempos de internación, desde que goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901, quedando integrado el contrato de salud no sólo con reglamentaciones internas del accionad sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.

  

Fallo:

Buenos Aires, 28 de junio de de 2013.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 232, fundado a fs. 239/252 vta., contra la sentencia definitiva de fs. 221/223 vta., cuyo traslado no fue contestado, y los recursos de apelación de honorarios interpuestos a fs. 230, fs. 234 y a fs. 236/236 vta., y

CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la acción y condenó al "Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas" (CEMIC) a otorgar a la Sra. L. O. S. la cobertura del 100% de la prestación de "acompañante terapéutico especializado" permanente (24 horas diarias) más la medicación correspondiente según lo prescripto por su médico tratante. Aplicó las costas a la demandada.

Contra esa decisión se agravia el CEMIC, quien sostiene -en lo sustancial- que se la obliga a otorgar una prestación a la actora (acompañante terapéutico) de índole "social" para la asistencia en sus actividades de la vida diaria y no "médica", por lo cual no corresponde su cobertura. Agrega que "...la paciente no es rehabilitable, que no es posible cumplir con la finalidad de rehabilitación prevista en la ley 24.901 para permitir a la paciente reinsertarse socialmente, que no existen tratamientos médicos que permitan la remisión de su enfermedad, que la Sra. S. necesita cuidados de geriatría o de tercer nivel (que es una prestación social)..." (cfr. fs. 250, tercer pár.). Señala que no le negó la cobertura de la medicación psiquiátrica y finalmente, solicita se efectúe una nueva pericia psiquiátrica en Alzada en virtud de haber pedido oportunamente la remoción del Perito que intervino en autos (cfr. fs. 250 vta./251).

II. En primer lugar, cabe señalar que se halla fuera de controversia que: la Sra. L. O. S., de 86 años de edad, es afiliada al CEMIC (cfr. fs. 11), padece "Enfermedad de Alzheimer" (cfr. certificado de discapacidad de fs. 1 y certif. médicos de fs.13, 164 y 179, y pericia médica de fs. 195/200) y que le fue prescripto "cuidados permanentes por personal especializado..." (ver certif. médicos cit.). Asimismo, a fs. 15/17 y fs. 121 obra el reclamo administrativo efectuado a la demandada y, por otra parte la contestación de demanda a fs. 122/135.

Sentado lo expuesto, y tal como se explicó, la Sra. S. reviste la condición de discapacitada y por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901. El contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.

Por otra parte, la nueva ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) establece en su art. 7° que los agentes de salud (enumerados en la ley) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio...y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901.

En este orden de ideas cabe señalar que de las constancias de la causa (certificados médicos de fs. 13, fs. 164 y fs. 179 y pericial médica de fs. 195/200 surge que la Sra. S., en virtud de su enfermedad progresiva y crónica ("Mal de Alzheimer") requiere "...cuidados especiales médicos para llevar adelante actividades de la vida cotidiana, alimentación e higiene..." y que las prestaciones requeridas "...son de índole médico asistencial...".

En efecto, obsérvese que el último certificado medico agregado en autos a fs.179, refiere que la enfermedad de la actora se encuentra en un estado avanzado, "complicada con parkinsonismo que le dificulta la marcha, trastornos conductuales, e incontinencia...por tal motivo no se encuentra en condiciones de ser trasladada de su domicilio requiriendo de cuidados permanentes para asistirla en sus actividades de la vida diaria" (suscripto por el Dr. Leandro Loñ, médico neurólogo perteneciente a la cartilla del CEMIC).

En consecuencia, y más allá de la calificación que se le otorgue a la prestación requerida, lo cierto es que la misma encuadra en la cobertura de "asistencia domiciliaria" contemplada en el artículo 39, inc. d) de la ley 24.901 (texto incorporado por el art. 1 de la ley 26.480).

Así pues, dicha prestación está destinada para las personas con discapacidad a fin de "favorecer su vida autónoma, evitar su institucionalización o acortar tiempos de internación".

Por otra parte, la ley 24.901 en su art. 37 señala que "las personas con discapacidad tendrán garantizada la asistencia psiquiátrica ambulatoria y la atención de internaciones transitorias para cuadros agudos, procurando para situaciones de cronicidad, tratamientos integrales, psicofísicos y sociales, que aseguren su rehabilitación e inserción social. También se cubrirá el costo total de los tratamientos prolongados, ya sean psicofarmacológicos o de otras formas terapéuticas".

Por último, también resulta aplicable al sublime la ley 26.657 referida al "Derecho a la Protección de la Salud Mental" que establece la obligación de los efectores de salud de brindar a las personas con discapacidad mental "la atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de la salud" (arts. 6 y 7). En su art. 11 se establece que: "...se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada..."

Ahora bien, el art.39 de la ley 24.901 citado también señala la modalidad en que debe prestarse tal asistencia, "por indicación exclusiva del equipo interdisciplinario perteneciente o contratado por las entidades obligadas...que evaluará los apoyos necesarios, incluyendo intensidad y duración de los mismos así como su supervisión, evaluación periódica, su reformulación, continuidad o finalización de la asistencia".

En consecuencia, y atento las constancias de la causa e interpretando armónicamente la normativa señalada, si bien se admite la necesidad de la Sra. S. de contar con un asistente domiciliario permanente y la obligación del CEMIC de cubrir tal prestación, esta asistencia deberá ser evaluada periódicamente por la demandada (en el presente caso, cada tres meses) a través de su equipo interdisciplinario, a fin de poder determinar su reformulación, continuidad o finalización, sin que la parte actora pueda obstaculizar o negarse a dicha evaluación.

III. Finalmente, con relación al pedido de apertura a prueba en Alzada efectuado por el CEMIC, a efectos de que se realice una nueva pericia a la actora por considerar que no fueron evacuados puntualmente sus puntos de pericia e impugnaciones, cabe señalar que el mismo resulta improcedente.

Ello así, pues, se ha dicho en numerosas oportunidades que el "Perito no es un agente judicial para inquirir o rastrear elementos a favor de las tesis de las partes que propusieron la medida. Su cometido es dictaminar sobre lo que le haya sido concretamente suministrado, con el propósito de dar a conocer su opinión técnica requerida respecto de las particularidades del uso y a los elementos probatorios obrantes en la causa.En este orden de ideas, si bien las normas procesales vigentes no acuerdan al dictamen pericial carácter de prueba legal, no deja de ser cierto que cuando él comporta la necesidad de la apreciación específica del saber científico del campo del perito -técnicamente ajena al conocimiento jurídico del magistrado- para desacreditar su pericia, y la consiguiente sentencia es necesario traer elementos de juicio que desvirtúen las conclusiones arribadas por el sentenciante, cuando ellas se basan en la opinión vertida por el experto.

El magistrado es soberano al valorar la fuerza probatoria del dictamen pericial, teniendo en cuenta, por un lado, los elementos adjetivos del mismo (vg. competencia e idoneidad del experto) y por el otro, los elementos objetivos como los principios científicos donde se fundan; la concordancia de su aplicación con las reglas de la sana crítica; las observaciones formuladas por los consultores técnicos o los letrados; y por las demás situaciones de convicción que la causa ofrezca; valorada desde el conjunto de elementos obrantes, conforme lo dispuesto en el art. 477 del Código Procesal (cfr. esta Sala, causa n° 21.761/94 del 5-5-95, entre otras).

En consecuencia y conforme a los fundamentos expuestos, se concluye que la pericia efectuada en autos por el Dr. Miguel Atserian, médico legista fs. 195/200 y fs. 209 (y sentencia fs. 222, segundo párrafo) resulta adecuada en los términos ut supra mencionados, y por ello, la solicitud de una nueva pericia por parte de la demandada resulta improcedente.

Como corolario, SE RESUELVE: modificar la resolución apelada, disponiendo que CEMIC otorgue a la Sra. L. O. S. el 100% de la cobertura de "asistente domiciliario", 24 horas diarias, con la modalidad señalada en el Considerando II), 11° párrafo de la presente. Las costas de Alzada se imponen al apelante vencido (art. 68, 1° pár. del CPCCN).

Teniendo en cuenta el mérito, extensión y eficacia de la labor desarrollada por los letrados de la parte actora Dra. Elizabeth Aimar, Jorge Manuel Prado y Andrea Fernanda Di Martino, se elevan sus honorarios profesionales a las sumas de pesos ($ ...), pesos DOS MIL ($ ...) y pesos ($ ...) respectivamente, y por las tareas profesionales desarrolladas por los Dres. Julio I. Frigerio y Nicolás Castilla Sastre (por la demandada) elévense sus honorarios a las sumas de pesos ($ ...) y pesos ($.) respectivamente (art. 6 de la ley 21.839, texto según ley 24.432).

Por la labor desarrollada en Alzada, se regul an los honorarios del Dr. Julio Frigerio en la suma de pesos UN ($.) (cfr. art. 14 ley arancelaria vig.).

El Dr. Recondo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, y devuélvase sin más trámite al juzgado de primera instancia en donde se deberá proceder a su notificación.

Guillermo Alberto Antelo

Graciela Medina

Fuente: Microjuris