Fallo ordena a obra social continuar cobertura especial de medicamentos a afiliado

Partes: C. S. G. c/ Instituto de Obra Social del Empleado Provincial (I.O.S.E.P.) s/ acción de amparo - apelación en amparos

Obligación de la demandada de continuar con la cobertura especial del 98% del costo de los medicamentos del hijo del amparista.

Tribunal: Superior Tribunal de Justicia de Santiago del Estero 

Fecha: 3-oct-2013

Sumario: 

1.-Corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por el instituto demandado y confirmar la sentencia que acogió la acción de amparo deducida y le ordenó continuar con la cobertura especial del 98% del costo de los medicamentos del hijo del amparista pues no se han producido pruebas que den cuenta de una mejoría en la situación económica del afiliado así como la mejoría o evolución en la salud misma del beneficiario, que justifiquen la disminución de la cobertura que hasta el momento de la renovación del carnet especial venía recibiendo el menor.

2.-Cabe confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo desde que la obra social accionada no ha acompañado la reglamentación en la que sustenta su criterio de disminuir el porcentaje de la cobertura de que se trata, conclusión a la que suma las características invalidantes y progresiva de la enfermedad del menor, el informe socio ambiental ofrecido por la amparista y el dictamen de la médica auditora del Instituto demandado.

3.-No advirtiéndose la presencia del vicio denunciado por cuanto el decisorio cuestionado evidencia un análisis integral de los elementos de juicio obrantes en la causa, porque el apelante no ha expuesto argumento alguno que por su relevancia o entidad imponga la descalificación de dicho pronunciamiento como acto jurisdiccional válido cabe el rechazo del recurso de apelación tendiente a revocar lo decidido.

4.-La decisión de otorgar la cobertura y determinar el porcentaje en que la misma ha de efectuarse dentro de un abanico de posibilidades que le brinda la legislación que regula su actividad -entre el 50% al 100% del costo de los medicamentos- representa una facultad que le es propia de los magistrados y sin embargo dicha prerrogativa no puede abstraerse del requisito de justificación o motivación por cuanto de lo contrario la propia finalidad que la misma persigue se vería frustrada.

5.-La prohibición de arbitrariedad configura un límite para el ejercicio de la potestad discrecional, que implica una garantía para el administrado y constituye, al propio tiempo, una pauta del control que ejercen los jueces para proteger los derechos e intereses de las personas con la mira puesta, fundamentalmente, en la defensa de sus libertades y someter a la Administración al Derecho la razonabilidad exigida a los actos discrecionales, cobra aún mayor relevancia cuando del derecho a la salud se trata y al respecto esta Sala tiene dicho con relación a la función específica de las obras sociales, que su obligación primordial consiste otorgar una prestación médica óptima e integral. 

Fallo:

Santiago del Estero, tres de octubre de dos mil trece.

Y Vistos:

Para resolver en los autos del epígrafe el recurso de apelación interpuesto a fs. 237/239 por el apoderado de la demandada, contra la sentencia del Sr. Juez del Juzgado Civil y Comercial de Sexta Nominación, de fecha 11 de octubre de dos mil doce, obrante a fs. 233/236.

Y Considerando:

I) Que el recurrente se agravia de la decisión del A-quo de hacer lugar a la acción de amparo deducida en su contra, la cual le ordena continuar con la cobertura especial del 98% del costo de los medicamentos del hijo del amparista.

Califica al pronunciamiento objetado, de arbitrario fundado en que se basa en la sola voluntad del sentenciante. En orden a ello, manifiesta que de manera inexplicable el A-quo amplía la cobertura eximiendo al amparista del pago del coseguro. Expresamente sostiene que el Poder Judicial no puede suprimir al Poder Administrador en sus funciones propias ni pasar por sobre las facultades legislativas de la provincia. Por otro lado argumenta que la conclusión a la que arriba el Juez sobre el riesgo en que se coloca al beneficiario al disminuirle el porcentaje de cobertura a un 50%, resulta una afirmación abusiva por carecer de asesoramiento médico especializado.

Asimismo, transcribe los artículos 11 y 19 de la ley provincial Nº 4.021, expone los fundamentos del régimen de solidaridad que gobierna el sistema y la aplicación del coseguro, concluyendo que negarse a pagarlo constituye flagrante violación de dicho principio. Alega que la eximisión de pago es excepcional, de interpretación restrictiva, y que en consecuencia revisable por el respectivo organismo si las condiciones y circunstancias que le dieron lugar han variado. Expresa que por ello no es posible que el afiliado tenga a su respecto un derecho adquirido.Manifiesta que tampoco la revisión del porcentaje constituye una reducción de la cobertura y que hacer cargar al beneficiario con un porcentaje mínimo de coseguro no importa restricción al derecho a la salud por cuanto ha actuado dentro de la facultad que le otorga la ley 4.021.

Afirma por otro lado que el sentenciante no hizo mérito, que el propio beneficiario fue quien acordara con su representado abonar el 50% en concepto de coseguro por los medicamentos no esenciales y que por el indispensable para la salud del menor, el IOSEP cubriría el 98%.

Califica de inconstitucional a la sentencia recurrida con fundamento en que el Juez de la causa ha violado la división de poderes constituyéndose en legislador y al mismo tiempo en administrador. Aduce que con dicha decisión el sentenciante no sólo ha creado un nuevo plan especial para discapacitadas sino que además dicho plan es perjudicial para la obra social.

Concluye que la sentencia que objeta ha creado un privilegio especial a favor de un afiliado en directo perjuicio de los demás afiliados que pagan coseguro, violando así el principio de igualdad ante la ley.

Pide que se haga lugar al recurso, se deje sin efecto la sentencia apelada y se rechace el amparo, con costas.

II) A fs. 243/245 el amparista contesta los agravios, y pide -por los argumentos que allí expone- que se rechace la apelación de la demandada.

III) A fs. 256/257 el Sr. Fiscal General se pronuncia por el rechazo del recurso. Considera que nada puede reprochársele a la sentencia del A-quo. Entiende que resulta evidente que la solución a que arribara constituye una derivación lógica y razonada de los elementos de juicio obrantes en la causa, atento que la demandada era quien tenia la carga de probar el presupuesto de hecho de su defensa.Señala además que la argumentación de la apelación resulta estéril frente a la contundencia del mandato constitucional de protección integral de la salud, la prueba de la actora y la situación económica que motivara la acción.

IV) Verificado de las constancias de la causa el cumplimiento de los recaudos de admisibilidad de la apelación intentada en cuanto que ha sido deducida contra sentencia que se expide -en el caso- por la procedencia de la acción de amparo y dentro del plazo de tres días de notificada la misma (art. 863 CPCC), corresponde ingresar al análisis y tratamiento de los agravios expuestos por el recurrente.

En primer término, no resulta en vano recordar que el Tribunal competente para resolver la apelación se encuentra limitado por aquellas cuestiones o aspectos del fallo objetado que han sido materia de agravio. Es decir, únicamente sobre lo que ha sido sometido a su decisión, y dentro de ello, sólo respecto de lo que había sido puesto a consideración del Juez de primera instancia, con la excepción de lo relacionado con hechos o cuestiones suscitadas con posterioridad a la sentencia (Arts. 277 y 283 CPCC).

En dicho marco conceptual, y del análisis de los argumentos que sostienen la impugnación, surge que en esencia el apelante señala como vicio del decisorio que el A-quo no ha valorado los fundamentos que hacen a la defensa de su parte y que ha dictado así una resolución arbitraria basada únicamente en su voluntad.De modo que este Alto Tribunal debe limitarse en un primer análisis a verificar si las omisiones denunciadas por el recurrente surgen de modo indubitable del decisorio impugnado y si los mismos resultaron determinantes para la resolución que ataca.

En esa tarea, es preciso enumerar a modo de síntesis las omisiones puntuales que endilga el recurrente al Juez de la instancia anterior, a los efectos de comprobar o no, si existen del modo como han sido expuestas en los fundamentos del recurso.

Así, el apelante alega que el A-quo no ha formulado argumento alguno que sostenga su decisión de ordenar la cobertura total de los medicamentos necesarios para la salud del menor beneficiario, sin embargo, de la resolución recurrida surgen de modo contundente las motivaciones de hecho y de derecho sobre las que se construye el pronunciamiento.

En efecto, el sentenciante ha basado su posición a favor del progreso de la acción en la ausencia de prueba de circunstancias o hechos -modificación favorable en la situación económica del afiliado así como la mejoría o evolución en la salud misma del beneficiario- que justifiquen la disminución de la cobertura que hasta el momento de la renovación del carnet especial venía recibiendo el menor. Señala asimismo el fallo apelado que la obra social accionada tampoco ha acompañado la reglamentación en la que sustenta su criterio de disminuir en tal o cual porcentaje la cobertura de que se trata, conclusión a la que suma las características invalidantes y progresiva de la enfermedad del menor, el informe socio ambiental ofrecido por la amparista y el dictamen de la médica auditora del IOSEP-.De modo que no se advierte la presencia del vicio denunciado por cuanto el decisorio cuestionado evidencia un análisis integral de los elementos de juicio obrantes en la causa. El apelante no ha expuesto argumento alguno que por su relevancia o entidad imponga la descalificación de dicho pronunciamiento como acto jurisdiccional válido.Si bien sostiene que la afirmación del Juez sobre el riesgo de vida en que se coloca al beneficiario con la disminución de la cobertura es abusiva y sin asesoramiento médico, a fs. 235 el sentenciante se remite expresamente al dictamen de fs. 204 de la médica auditora quien aconsejara proseguir con la cobertura que se le estaba otorgando al menor debido a la patología neurológica progresiva que presentara y el alto costo de sus medicamentos, de modo que lo sostenido por el demandado no condice con las propias constancias del pronunciamiento objetado.

Tampoco obra constancia alguna en la causa del acuerdo celebrado con el amparista en el que éste habría consentido abonar el porcentaje de coseguro que cuestionara luego mediante la acción de amparo. Por consiguiente, la omisión señalada por el recurrente en considerar dicho acuerdo no importa arbitrariedad alguna, por cuanto la afirmación que el demandado indica como no valorada, a más de haber sido refutada por el amparista, carece de respaldo probatorio y por ende no es determinante para darle a la causa una solución diferente. En este sentido cabe recordar lo dispuesto por el art. 391 del CPCC el que establece que salvo disposición legal en contrario, los jueces formarán su convicción respecto de la prueba de conformidad con las reglas de la sana critica. Agrega el mencionado precepto legal, que aquellos no tendrán la obligación de expresar en la sentencia la valoración de todas las pruebas producidas, sino únicamente de las que fueren esenciales y decisivas para el fallo de la causa.

V) Por otro lado, el impugnante atribuye al sentenciante haber asumido atribuciones propias del organismo administrativo, quien por ley posee la facultad de decidir el porcentaje que del costo del medicamento o tratamiento médico ha de cubrir mediante el respectivo coseguro, tachándolo asimismo de inconstitucional por vulnerar el principio republicano de división de poderes.En este punto no es en vano recordar que la denominada teoría de discrecionalidad de los actos de la Administración Pública gira -en gran medida- en torno a la problemática que se plantea sobre el alcance del control judicial de arbitrariedad, explicada en la falta de motivación de las decisiones adoptadas por aquella.

Ahora bien, la motivación del acto administrativo en las decisiones discrecionales -entendida como la expresión de las razones y fines que llevan a la administración a emitir el acto administrativo- y en la que debe consignarse ademas los antecedentes de hecho y de derecho, constituye un requisito de forma esencial para la validez de aquel, en la medida que traduce su justificación racional al plano exterior.

En las decisiones o elementos discrecionales de los actos que dicta la Administración la obligatoriedad de la motivación obedece a dos razones fundamentales. La primera, como señala Fernández, permite deslindar la discrecionalidad de la arbitrariedad, ya que al no ha ber motivación el acto administrativo aparece, en el mundo jurídico, "como un producto de la sóla y exclusiva voluntad del órgano que lo dicta, lo que resulta incompatible con el Estado de Derecho" (45), que es gobierno del derecho y no de los hombres. La segunda razón, tiene que ver con la tutela judicial efectiva y, más precisamente, con la garantía de la defensa (art. 18 CN), pues si el acto no se encuentra motivado, el particular se halla impedido de ejercer las facultades que integran el llamado debido proceso adjetivo (derecho a ser oído, a ofrecer y producir pruebas y a una decisión fundada). Es así que la Administración se encuentra obligada a proporcionar en el acto administrativo objetado, las razones por las cuales optó por una decisión entre dos o más posibles. En rigor, la motivación de las decisiones discrecionales es una garantía que hace al cumplimiento de los fines de interés público que persigue la Administración y que deben exteriorizarse al momento de emitirse el acto administrativo." (Título:La prohibición de arbitrariedad y el control de la discrecionalidad administrativa por el Poder Judicial - Autor: Cassagne, Juan Carlos Publicado en: LA LEY 29/09/2008, 29/09/2008, 1 - LA LEY 2008-E, 1274).

En ese marco conceptual, asiste razón al recurrente en el punto que la decisión de otorgar la cobertura y determinar el porcentaje en que la misma ha de efectuarse dentro de un abanico de posibilidades que le brinda la legislación que regula su actividad -entre el 50% al 100% del costo de los medicamentos- representa una facultad que le es propia.

Sin embargo dicha prerrogativa no puede abstraerse del requisito de justificación o motivación por cuanto de lo contrario la propia finalidad que la misma persigue se vería frustrada.

Es así que el Juez del amparo señala en su decisorio y en coincidencia con el pronunciamiento del Sr. Fiscal General que no existen entre las constancias de autos pruebas de hechos o circunstancias que justifiquen o expliquen el dictado de la resolución administrativa atacada. Agrega que la demandada no ha probado de manera fehaciente en qué basó su criterio para reducir la cobertura peticionada.

Dicha conclusión, no ha sido rebatida por el apelante con arreglo a las constancias comprobadas del expediente, limitándose en la fundamentación de sus agravios, a invocar la facultad que la ley 4.021 le otorga para fijar el porcentaje de la cobertura a otorgar y a cuestionar la no valoración de un acuerdo con el afiliado, cuya existencia -se reitera- no sólo ha sido negada sino que tampoco ha sido acreditada.

De modo que, la decisión adoptada por la Obra Social demandada si bien ha sido efectuada en el marco de sus facultades legales, no exhibe motivación alguna que explique al afiliado las razones de hecho o circunstancias que la condujeron a entender que correspondía reducir el porcentaje de la cobertura que hasta dicha decisión se le había estado otorgando.Si hasta el momento en que se procedió a renovar una vez más el carnet del plan especial, el porcentaje era del 98% para todos los medicamentos, la determinación de reducir el mismo debió -en la misma resolución que así lo establece- exponer las circunstancias de hecho y de derecho que la motivaron, por cuanto ello hace además y posibilita el efectivo ejercicio del derecho de defensa de quien se viera perjudicado por la misma.

Es decir, que la ausencia de prueba que acredite la motivación de la decisión de la Obra Social de disminuir el porcentaje de la cobertura de la que hasta ese momento gozaba el afiliado, se contrapone con la exigencia de que la actividad discrecional dentro de un marco legal, debe siempre ser razonable y no fundada en el capricho del funcionario de turno, en otras palabras, han de resistir el "test de razonabilidad" que incluye el análisis de la racionalidad.

Por dicho motivo tales decisiones son suceptibles del control judicial que el apelante cuestiona al denunciar una invasión de competencia.

Al efecto, no es en vano señalar que dicho control que se apoya principalmente en los artículos 18, 19 y 28 de la CN, reconoce su punto de partida en el principio contenido en el citado artículo 19, por el cual la Administración está sometida a la ley y al Derecho. Tal sujeción se traduce en la prohibición de la Administración de actuar fuera de esos límites, los cuales comprenden no sólo la ley formal y material sino también al Derecho, el cual le da legitimidad al acto. La prohibición de arbitrariedad configura un límite para el ejercicio de la potestad discrecional, que implica una garantía para el administrado y constituye, al propio tiempo, una pauta del control que ejercen los jueces para proteger los derechos e intereses de las personas con la mira puesta, fundamentalmente, en la defensa de sus libertades y someter a la Administración al Derecho.Dicha razonabilidad exigida a los actos discrecionales, cobra aún mayor relevancia cuando del derecho a la salud se trata. Al respecto esta Sala tiene dicho con relación a la función específica de las obras sociales, "que su obligación primordial consiste otorgar una prestación médica óptima e integral. Asimismo, ha expresado en consonancia con el Alto Tribunal que, en la actividad de las mismas ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, al que el art. 14 bis de la Constitucional Nacional confiere un carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que permita que el servicio se articule activamente con la prestación médica necesaria en cada momento y con relación a cada paciente, sin que se desatienda los fines propios de la entidad (cfr. CSJN, 29-3-84,"Gonzáles Oronó de Leguizamón N. c/ Federación de trabajadores, jaboneros y afines", fallo cit. en autos:"Villar Silvana Blanca c/ IOSEP y otro s / Acción de Amparo. Apelación", STJ, Res. Serie B Nº 345, del 31-10-08).

De tal suerte, que el ordenamiento jurídico, debe, por imperio de nuestra Constitución, asegurar la realización y protección material de la salud, derecho que no puede ser menoscabado sobre la base de la interpretación unilateral que se haga de normas reglamentarias, las que si bien determinan una serie de prerrogativas a favor del sujeto prestador, de las que puede beneficiarse en desmedro del afiliado, su uso no puede derivar en una afectación directa a la prestación médico asistencial, que concluya, como en este caso, por reducir notablemente y sin justificación alguna la posibilidad cierta de acceder a la medicación necesaria para la enfermedad discapacitante que padece el menor beneficiario, con evidente peligro para la salud, en razón, de su imposibilidad económica para afrontar el pago del porcentaje del coseguro en la forma que fuera establecida. (Conforme Expte. Nº 17.129 - Año 2010 - Autos:"Camuñas Claudia Beatriz c/ Instituto de Obra Social del Empleado Público Provincial (I.O.S.E.P.) s/ Acción de Amparo Apelación en Amparos" 21/12/10).

Debe hacerse notar además que el apelante refiere constantemente a la decisión jurisdiccional de eximir al amparista del pago del coseguro, alegación que no condice con las constancias mismas de la resolución que objeta, por cuanto expresamente ordena la cobertura en un 98% del costo de la medicación que allí indica, y no la del 100%. Es decir, que el reproche de una clara intención de incumplir con la obligación de abonar el coseguro no guarda relación con la decisión atacada.

En consecuencia de ello las decisiones o juicios técnicos o de oportunidad son susceptibles del control judicial de la arbitrariedad, por cuanto impedir su fiscalización, importaría no cumplir con la misión de juzgar a la Administración que le atribuye la Constitución.

De este modo, el Juez no sólo está obligado por el principio de tutela judicial efectiva y por la prohibición de arbitrariedad, a integrar en forma racional y razonable sus decisiones con el auxilio de los principios generales del Derecho y los provenientes de la justicia material, sino que la Administración está paralelamente sometida a un control pleno y suficiente por parte de los jueces, cuyas decisiones puede excepcionalmente sustituir, sin incurrir en exceso de jurisdicción. Y es evidente que en la delimitación de esta frontera se halla la clave para el correcto funcionamiento de un Estado de Derecho que sostenga y afirme principalmente las libertades y los demás derechos e intereses, tanto individuales como colectivos, de todas las personas.

La idea de que ello violaría la separación de poderes o la zona reservada de la Administración está presente en alguna de las construcciones que restringen el alcance de las decisiones judiciales a la declaración de invalidez de los actos administrativos.Sin embargo, una mínima reflexión sobre el punto, tiene que admitir, desde un punto de vista lógico, que todas las sentencias que hacen lugar a los recursos a acciones promovidas contra la Administración o el Estado (lato sensu) implican, en algunos casos, una suerte de sustitución en la medida que dejan sin efecto un acto sustituyéndolo por otro, por más que éste constituya su negación o rechazo, y la sustitución aparezca subsumida en la declaración de invalidez. (Conf. Título: La prohibición de arbitrariedad y el control de la discrecionalidad administrativa por el Poder Judicial- Cassagne, Juan Carlos-Publicado en: LA LEY 29/09/2008, 29/09/2008, 1 - LA LEY 2008-E, 1274).

En consecuencia, y por las razones antes expuestas, no es posible endilgarle al decisorio cuestionado, la violación del principio de división de poderes, ni la invasión de competencias o funciones propias del ente administrativo o del Poder Legislativo. La esfera de discrecionalidad de los entes administrativos no implica en absoluto que éstos tengan un ámbito de actuación desvinculado del orden jurídico o que aquélla no resulte fiscalizable, por otra parte el control jurisdiccional sobre tal discrecionalidad se limita a corregir una actuación adm inistrativa ilógica o arbitraria, sin implicar que el juzgador sustituya a la administración en su facultad de decidir, ya que dicha competencia jurisdiccional es revisora, no sustitutiva.Por lo tanto, la autoridad judicial tiene poder de revisión de los actos administrativos, base del sistema tripartito de poder, que permite que uno pueda controlar las motivaciones del otro, dentro del marco de prudencia, razonabilidad y ajuste a la realidad de los hechos.

De ese modo, la conclusión a la que arribó el A-quo mediante la evaluación de los elementos de prueba que consideró conducentes a la solución del litigio, en consonancia con la plataforma fáctica delimitada, y con fundamento en los principios y normativa que rigen la materia analizada, no logran ser desvirtuados por el recurso del demandado, quien no deja traslucir en el desarrollo argumentativo de sus críticas, los fundamentos que le permitan a este Alto Tribunal tener por alegados, fundados y probados los vicios denunciados.

Por lo expuesto, y coincidiendo con el dictamen del Fiscal General del Ministerio Público, Se Resuelve: I) No hacer lugar al recurso de apelación interpuesto por el ente demandado (I.O.S.E.P). II) Confirmar la sentencia del Sr. Juez del Juzgado Civil y Comercial de Sexta Nominación, de fecha 11 de octubre de dos mil doce, obrante a fs. 233/236. III) Con costas. Protocolícese, expídase copia para agregar a autos, hágase saber y oportunamente archívese.

Fdo:

Armando Lionel Suarez.

Raúl Alberto Juarez Carol.

Gustavo Adolfo Herrera.

Ante mí:

Dra. Isabel M. Sonzini de Vittar -

Secretaria Judicial Autorizante -

Es copia fiel del original, doy fe.

Fuente: Microjuris