Prepaga debe brindar cautelarmente cobertura total de medicamento a afiliado con hepatitis crónica

Partes: R. H. c/ Swiss Medical S.A. s/ sumarísimo

La empresa de medicina prepaga debe brindar cautelarmente la cobertura del 100% de la droga requerida por el médico tratante del amparista para el tratamiento de la enfermedad de "Hepatitis Crónica por Virus C, Genotipo 1°" que padece.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 31-oct-2013

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la resolución que acogió cautelarmente la pretensión del actor y obligó a la empresa de medicina prepaga a otorgar la cobertura del 100% de la droga indicada por su médico tratante en virtud de la enfermedad que padece, toda vez que si bien no se halla obligado a brindar el 100%, en virtud de que el medicamento no se encuentra incluido en el listado de medicamentos del PMO, lo cierto es que éste establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga deben garantizar, y no constituye una limitación para los Agentes del Seguro de Salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.

2.-Atento la documental aportada por el actor y las conclusiones del Cuerpo Médico Forense e considera que el medicamento prescripto e indicado por el médico tratante representa la terapéutica adecuada para su actual situación clínica, y que resulta la adecuada para su patología, luciendo en éste contexto el mantenimiento de la medida dictada como lo que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende, que compromete la salud e integridad física de las personas. 

Fallo:

Buenos Aires, 31 de octubre de 2013.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 36 -fundado a fs. 46/51 vta.-, contra la resolución de fs. 26, cuyo traslado fue contestado a fs. 53/54, y

CONSIDERANDO:

I.- El señor Juez tuvo por acreditada la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora, y en consecuencia, decretó la medida cautelar solicitada y ordenó a Swiss Medical SA otorgar al Sr. H. D. G. R. la cobertura del 100% de la droga "VICTRELIS-BOCEPREVIR" prescripta por su médico tratante en virtud de la enfermedad que padece.

Contra esa decisión se alzó Swiss Medical argumentando -básicamente- que no se encuentran reunidos los requisitos para el dictado de la medida cautelar, y que -por otra parte- no está obligada a otorgar la cobertura del medicamento requerido en un 100% porque no está incluido en el PMO y que le ofrece cubrir el 40 %. Finalmente cuestiona la insuficiencia de la caución juratoria fijada por el juez.

II.- En el sublite ha quedado acreditado que el Sr. H. R., de 39 años es afiliado a la demandada (cfr. fs. 2), padece "Hepatitis Crónica por Virus C, Genotipo 1°", por lo que su médico tratante le prescribió iniciar triple terapia "con peg-interferon, ribavirina y boceprevir" durante 24 a 48 semanas según respuesta virológica (cfr. certificados médicos de fs. 3/4), cuyo alto costo no puede asumir y, finalmente, que la demandada se niega a cubrirlo en un 100% (cfr. fs. 6/7).

A los fines de decidir respecto del recurso de la demandada, cabe recordar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos:306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

Sentado lo expuesto, cabe recordar que la ley 26.682 (sancionada el 4-5-11 y promulgada el 16-5-11, BO n° 32151 del 17-5-11) dispone en su art. 7° que "las empresas de medicina prepaga deben cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico-asistencial el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias.".

La ley 23.661 en su art. 28 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud a cuyo efecto la autoridad de aplicación establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente.

A mayor abundamiento, en el precedente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación "Cambiaso Peres de Nealon c/Centro de Educación Médica" (del 28 de agosto de 2007) la Corte ha expresado que "les corresponde a las mencionadas empresas o entidades efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legamente establecidas (art. 1 ley 24.754), máxime cuando no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles "en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (arts. 3 Declaración Universal de Derechos Humanos; 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos y 42 y 75 inc. 22 de la Ley Fundamental) también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato, o , como ocurre en el sublite, invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley (doctrina de Fallos 324:677 ), so pena de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (doctrina de Fallos:324:677)). Ha dicho , asimismo, que de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial ("Sartori" , Fallos: 328:4747)".

Si bien el apelante arguye que no se halla obligado a brindar el 100% de la cobertura del medicamento requerido por el actor (y le ofrece cubrir el 40 %), en virtud de que el mismo no se encuentra incluido en el listado de medicamentos del PMO, lo cierto es que el Programa Médico Obligatorio establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los Agentes del Seguro de Salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.

Sentado lo expuesto, teniendo en cuenta la documental aportada por el actor al inicio de las actuaciones (cfr. fs. 3/4) y las conclusiones del Cuerpo Médico Forense (cfr. fs. 21/26) se considera que el medicamento prescripto -prima facie- representa la terapéutica adecuada para su actual situación clínica, y que resulta la adecuada para su patología de conformidad con lo dispuesto por su médico tratante.

En estas particulares condiciones, el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los Pactos Internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 el 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras).

Con relación al peligro en la demora, es importante recordar (a los fines de tener por configurados los requisitos que hacen viable la cautelar) que este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99, 1056/99 del 16-12-99 y 9884/06 del 26-12-06; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota n° 13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares", pág. 77, n° 19).

En la especie de autos no cabe duda que, de acuerdo a la interpretación armónica de la normativa señalada Swiss Medical debe brindar al actor la cobertura del 100% del medicamento requerido para el tratamiento de la hepatitis que padece, pues sus agravios carecen de sustento sólido al contrariar las claras disposiciones legales citadas.

Finalmente y con relación a la queja referida a la insuficiencia de la caución fijada por el juez, corresponde señalar que atento a la naturaleza y alcance de la medida ordenada, el Tribunal considera que las razones esgrimidas por la accionada no resultan suficientes para revocar la resolución apelada en ese aspecto, pues las mismas no logran convencer acerca de la necesidad de decretar una contracautela distinta a la juratoria.

Por ello, SE RESUELVE: confirmar la decisión apelada, con costas (art. 68 del CPCCN).

El Dr. Guillermo Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, y devuélvase al juzgado de primera instancia en donde se deberá notificar la presente resolución con habilitación de día y hora inhábil.

Ricardo Gustavo Recondo.

Graciela Medina.

Fuente: Microjuris