Fallo sobre la protección del consumidor de servicios de salud

EXP 9907/7 – “Fernandez Lucio Oscar c/ Sancor Compañía de Seguros s/ daños y perjuicios” – STJ DE CORRIENTES – 04/04/2014

Resumen del fallo:

CONTRATO DE SEGURO DE SALUD. Exclusión de cobertura. Interpretación. Derecho a la salud. Ley de defensa del consumidor.

“… la Máxima Guardiana ha sostenido inveteradamente que el derecho a la vida constituye un primer derecho natural de la persona, preexistente a toda legislación positiva (conf. Fallos; 302:1284 esp. consid. 8; 312:1953; 323:1339; 324:754; 326:4931; 329:1226). Es un bien esencial en sí mismo, garantizado tanto por la Constitución Nacional como por diversos tratados de derechos humanos (entre ellos, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales - art. 12.1-; Convención Americana sobre Derechos Humanos -arts. 4.1 y 5.1-; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos -art. 6.1; Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre -art. 1-; Declaración Universal de Derechos Humanos -art. 3-; art. 75 inc. 22 de nuestra Carta Magna; conf. CSJN Fallos; 329:1226 y 2552; 326:4931; 325:292; 323:1339).”

“Esa doctrina enseña también que la inviolabilidad de la vida del ser humano -incorporada expresamente al bloque constitucional a partir de 1994-, más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33 de nuestra Carta Magna, fue siempre una prerrogativa implícita, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos explícitamente, requiere necesariamente de él. Al propio tiempo, advierte que el derecho a la salud - particularmente cuando se trata de enfermedades graves-, está íntimamente relacionado con aquél otro que lo sustenta (conf. CSJN Fallos; 329:1638 y pronunciamiento recaído el 1º/4/2008 in re "Chamorro, Carlos c/ Sociedad Argentina de Autores y Compositores de Música s/ amparo", S. C. C. Nº 2154, L. XLII,; doct. Fallos: 323:3229 y 1339; 324:754; 326:4931; 329:4918; arg. art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, aprobado por Ley 23.313; ver asimismo Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales -XXIIº Período de Sesiones, Año 2000-, esp. puntos 1, 2 y 3).

“…Por otra parte, si bien la actividad de las empresas de seguros presenta rasgos mercantiles, dichas entidades adquieren paralelamente, un compromiso social para con los usuarios, lo cual supone una responsabilidad que trasciende el mero plano negocial (conf. CSJN; arg. Fallos: 324:677; 324:754; y 327:5373).”

“Es decir, que en el sub-examen esta en juego la integridad psicofísica, salud y vida de las personas por un lado y, por el otro, el hecho de que -más allá de su forma empresarial-, las Aseguradoras tienen a su cargo una función social, que está por encima de toda arista comercial. Este punto de vista -correlato de las notas de interés general y, por ende, de orden público, que envuelven a la temática sanitaria-, constituye otra herramienta exegética de singular peso.”

“…En cuanto al contrato se aprecia la adhesión a cláusulas predispuestas por una de las partes -compañía aseguradora- y, la existencia de un servicio prestado para un consumidor final -asegurado-, ello indica que debe darse tanto a la ley como al contrato que vincula a las partes, entre todos los sentidos posibles, el que favorezca al consumidor de conformidad con el art. 42 de la Constitución Nacional y los arts. 3 y 37 de la ley 24.240 de defensa del consumidor (conf. CSJN; Fallos: 324:677 y "Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/C.E.M.I.C." C. Nº 595, L. XLI, del 28/8/2007).”

“…Pues bien, como señalé precedentemente en el contrato del sublite se estipuló Alta Complejidad Quirúrgica. Al respecto cabe señalar que en el ambiente quirúrgico las operaciones consideradas de alta complejidad, revisten una serie de particularidades.”

“Entre ellas se caracterizan por representar un riesgo vital significativo para el paciente, con diferentes grados de mortalidad operatoria, alta tasa de complicaciones y un gasto económico elevado para el grupo familiar. Y, aún cuando la mayoría de los especialistas en cirugía comprenden perfectamente lo que se entiende por "alta complejidad", no hay una definición clara y explícita respecto de las características que permiten catalogarlas como tales (conf. CSENDES J Attila, GONZÁLEZ D. Gloria Operaciones de "alta complejidad"

definiciones, técnicas y estadísticas Rev. Chil. Cir. 2005;57 (2):178-183). Es decir, si en el ámbito médico específico no están perfectamente delimitadas las características para calificar a una cirugía de alta complejidad menos aún es posible jurídicamente exigir a un hombre medio -Fernández- la comprensión cabal de las características que debía reunir una intervención quirúrgica como la que fue sometida su cónyuge para que fuera catalogada de alta complejidad.”

“Y, si bien se incluyó un Listado de Beneficios Valorizados modulado como puede advertirse de su lectura y, lo aseveró la Cámara el lenguaje utilizado es técnico, sin embargo, éste no fue acompañado de un instructivo o siquiera breve explicación por la Aseguradora acerca en que significaban esos términos o, en que consistía cada uno de los ítems consignados en ese listado para que pudiera ser comprendido por un hombre medio por lo que tampoco es posible afirmar válidamente como lo hizo la Cámara, que el o los asegurados pudieron comprender el contenido y alcance de ese listado.”

“Extremo que contribuye a formar convicción acerca del incumplimiento del deber de información que incumbía a la accionada en el caso (conf art. 4°, ley 24.240).”

“Es que, uno de los principales deberes que le incumben a esta empresas, en tanto su carácter de proveedor en un contrato de consumo, es la de brindar información al consumidor (art. 42 de la Constitución Nacional y art. 4 de la LDC) y, constituye una obligación que no sólo se impone al proveedor en la etapa precontractual y al momento de concretar la celebración del acto de consumo sino que debe ser cumplida asimismo durante todo el íter contractual (JAPAZE, Belén, Contrato de medicina prepaga y protección del consumidor, en Ley de Defensa del Consumidor, PICASSO-VÁZQUEZ FERREIRA, Directores, pág. 146). Por su parte, los consumidores y usuarios tienen, en la relación de consumo, derecho a una información adecuada y veraz, de modo que, debe darse la suficiente cantidad de información como para que el sujeto tenga capacidad de discernimiento libremente intencionado hacia la finalidad perseguida en el contrato.”

“…Es cierto que en el dictamen pericial se concluyó que los códigos de la intervención quirúrgica realizada a la Sra. Montenegro no se correspondían con los incluídos en el del Listado de Beneficios Valorizados modulado. En efecto, en dicho dictamen se lee que "de acuerdo al protocolo quirúrgico confeccionado por el Dr. Zanón y al material enviado a Histopatología se corresponde -la operación de Hartmann" al Código 08.05.04 de Nomenclador Médico de Prestaciones. -La extirpación de Ovario al Código 11.01.01 del Nomenclador Médico de Prestaciones", que no se corresponde con los códigos 08.05.01 y 11.02.01, que no se extirpó el colon en su totalidad (no se realizó colectomía total -Código 08.05.01), ni se extirpó la totalidad del útero (Código 11.02.01) y, que de acuerdo al informe de Histopatología sólo se extirpó un ovario, una Trompa de Falopio y parte del Intestino Grueso (fs. 255/256 vta.).”

“Mas también es cierto que si dentro de los riesgos cubiertos esta prevista la colectomía total y la extirpación de la totalidad de útero no se comprende porque lo menos, esto es la extirpación tan sólo parcial del colon y útero, que fueron las intervenciones practicadas a la Sra. Montenegro, están excluídas de la cobertura. Interpretando los alcances del contrato sub- examen de acuerdo con lo que verosímilmente las partes entendieron o pudieron entender obrando con cuidado y previsión (art. 1198, Cód. Civil), cabe concluir que Fernández pudo razonablemente considerar que el contrato celebrado cubría todo lo atinente a la cirugía practicada a su cónyuge.”

Fallo completo:

EXP 9907/7 – "Fernandez Lucio Oscar c/ Sancor Compañía de Seguros s/ daños y perjuicios" – STJ DE CORRIENTES – 04/04/2014

En la ciudad de Corrientes, a los cuatro días del mes de abril de dos mil catorce, estando reunidos los señores Ministros del Superior Tribunal de Justicia, Doctores Fernando Augusto Niz y Alejandro Alberto Chaín, con la Presidencia del Dr. Guillermo Horacio Semhan, asistidos de la Secretaria Jurisdiccional Dra Marisa Esther Spagnolo, tomaron en consideración el Expediente Nº EXP - 9907/7, caratulado: "FERNANDEZ LUCIO OSCAR C/ SANCOR COMPAÑIA DE SEGUROS S/ DAÑOS Y PERJUICIOS".

Habiéndose establecido el siguiente orden de votación: Doctores Guillermo Horacio Semhan, Fernando Augusto Niz y Alejandro Alberto Chaín.

EL SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICIA SE PLANTEA LA SIGUIENTE: C U E S T I O N ¿QUÉ PRONUNCIAMIENTO CORRESPONDE DICTAR EN AUTOS? A LA CUESTION PLANTEADA EL SEÑOR PRESIDENTE DOCTOR GUILLERMO HORACIO SEMHAN, dice: I.- A fs. 450/453 vta. la Sala II de la Excma. Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de esta ciudad decidió confirmar la sentencia de mérito del primer grado que rechazó la demanda de daños y perjuicios derivada de un incumplimiento contractual promovida contra la Compañía de Seguros Sancor.

Para así decidir expuso que la cuestión central era determinar el alcance e interpretación que cabía asignar a los términos utilizados en el listado de código de beneficios que se hallaban incluídos en el contrato de seguro de salud "Plan Alta Complejidad".

Esto es, enfatizó, si el lenguaje utilizado por la compañía aseguradora resultaba comprensible para el asegurado, o si se había violado el deber de información que impone la ley de defensa del consumidor.

Coincidió con la juez de primer grado respecto a que del material probatorio aportado surgía que el asegurado tuvo desde un principio pleno conocimiento de las cláusulas de la póliza que contrató porque se habían consignado de manera específica y detallada los códigos de las prácticas terapéuticas respectivas. Dijo que, asimismo, quedó acreditado con la pericial practicada que dentro de los beneficios cubiertos por el seguro contratado no se hallaban comprendidas las intervenciones quirúrgicas realizadas a la esposa del demandante.

Agregó que el lenguaje técnico era el único posible de ser empleado para determinar con claridad el alcance de la cobertura al tratarse de un seguro de salud y, en consecuencia, no podía aducirse desconocimiento o falta de entendimiento sobre la real extensión de las cláusulas.

II.- Disconforme, el actor interpuso a fs. 456/463 el recurso extraordinario de inaplicabilidad de la ley en examen atribuyendo a la sentencia impugnada errónea aplicación de la ley de defensa al consumidor.

Argumenta que a través de una interpretación esquemática y sin tener en cuenta las particularidades del caso intenta fundar su posición recurriendo a citas jurisprudenciales sin explicitar su plataforma fáctica; que la cláusula de exclusión que se pretende hacer valer es ambigua y oscura; que realiza abstracciones y racionalizaciones a priori y, que recién refiere al caso cuando aborda el deber de información pero que lo hace desde la óptica de la compañía de seguro para así concluir erróneamente en que desde un principio tuvo pleno conocimiento de las cláusulas de la póliza que contrató.

III.- La vía de gravamen planteada es admisible en tanto fue interpuesta dentro del plazo legal, en contra de una sentencia definitiva, con satisfacción de las cargas técnicas y económicas del depósito. Paso, en consecuencia a pronunciarme acerca de su mérito o demérito.

IV.- Cabe precisar que si bien la interpretación de las cláusulas de un contrato y la precisión de sus alcances remite al análisis de una cuestión de hecho, como regla propia de los jueces ordinarios de la causa e irrevisable por tanto en esta instancia extraordinaria, nuestro ordenamiento jurídico reconoce excepción a dicho principio en los casos de absurdo (CPCC; art. 278, inc. 3). Vicio que se configura cuando los jueces asignan a las cláusulas contractuales un alcance reñido con la literalidad de sus términos y la clara intención de las partes.

Precisamente, considero que en el sub lite procede apartarse del principio general para hacer operativa la excepción, toda vez que aprecio que el tribunal a quo omitió ponderar integralmente las cláusulas del contrato de seguro que vincula a Compañía de Seguros Sancor S.A. con Lucio Oscar Fernández. Paso a explicar.

V.- El conflicto se plantea a partir de la intervención quirúrgica "laparatomía exploradora" a que fue sometida Ramona del Rosario Montenegro, cónyuge del actor.

En autos obra la declaración del doctor Horacio Daniel Costa, médico cirujano con especialidad en tocoginecología quien operó a la Sra. Montenegro. El galeno explicó que se le practicó una "laparatomía exploradora", que "quiere decir que abrimos el abdomen explorando en la búsqueda médica que nos llevó al diagnóstico".

Agregó que "en la cirugía nos encontramos con un cáncer invasor de ovarios, una pelvis congelada (esto quiere decir que todos los órganos abdominales están pegados entre sí debido al proceso tumoral) a tal punto de tener intestino perforado motivo por el cual se realiza una operación de harvard ano contra natura" (fs. 184). Y, la testimonial de Ricardo José Zanón, médico cirujano y gastroenterólogo que dijo "cuando estaban operando me llaman de urgencia porque (la paciente Montenegro) tenía el intestino perforado y con materia fecal en el abdomen, en el intestino perforado el "sigmoides", esa es la parte perforada".

Añadió que tenía "tumor pelviano una masa que involucra a los órganos genitales internos, vejiga, colon y, lo que hago es una cirugía de Harttmand" (fs. 185). Ambas declaraciones concuerdan con el protocolo quirúrgico (fs. 336).

VI.- A su turno, en la Póliza del contrato de seguro de salud se describe como producto "Salud Segura - Plan Alta Complejidad", se especifican que las coberturas son "Transplante de órganos s/Cláusula "A" y "Alta Complejidad Quirúrgica s/Cláusula "B"" y, que se regirá exclusivamente por las normas y estipulaciones contenidas en los anexos: Condiciones Generales, Condiciones Particulares y, Cláusulas Anexas.

En las Condiciones Generales se determina que los Riesgos no Cubiertos son específicos para cada cláusula Anexa y se detallan en el articulado de las mismas (artículo 12°).

En la Cláusula anexa de Alta Complejidad Quirúrgica se estipula bajo el título de "Riesgo Cubierto" que "La presente Cláusula Anexa tiene por objeto cubrir los gastos ocasionados por intervenciones quirúrgicas a las que deba someterse el Asegurado por enfermedad o accidente originados durante la vigencia de esta cláusula… La suma a indemnizar para cada cirugía será la que corresponda a la cirugía o cirugías ejecutadas cuyos valores figuren en el Listado de Beneficios Valorizados Modelados que acompaña a la presente".

Y, en el citado "Listado de Beneficios Valorizados modulados" se determinan "Operaciones en el colon y recto" y "Operaciones en el útero "y se individualizan las intervenciones, referencias y códigos respectivos. Así, en las primeras "Operaciones en el colon y recto" se precisan "Colectomía total c/restitución tránsito, BVM1, 08.05.01; colectomía total con ilestomía BVM1, 08.05.02, Operaciones radicales p/megacolon BVM1, 08.05.06, operaciones radicales p/megacolon (2) BVM1, 08.05.07, colonprotectomía total BVM1, 08.05.08, proctosigmoidectomía BVM1, 08.05.09 y oper plástica malformaciones congénitas año rectales BVM1, 08.05.16". Y, en "Operaciones en el útero "se fija "cirugía comando de útero y anexos BVM1 11.02.01" (vide fs. 43 vta.).

VII.- Así los hechos, en primer lugar, creo que no es ocioso sino constructivo, comenzar por ubicar el problema en su lugar adecuado, que -a mi juicio escapa del ámbito de lo propiamente contractual, para adentrarse en el campo de los derechos humanos.

Un corolario inmediato de esta observación, es que la labor de los jueces debe asirse a la directiva axiológica y hermenéutica pro homine, norte que informa en toda su extensión al campo de los derechos humanos. Así lo tiene decidido la Corte Interamericana, cuya jurisprudencia representa una guía particularmente idónea en la interpretación del Pacto de San José de Costa Rica, operativo en la República Argentina, con rango supralegal (conf. CSJN Fallos; 325:292 esp. consid. 11; CIDH, OC 2ª y 3ª - párrafo 26-; v. asimismo "La dimensión internacional de los derechos humanos -Guía para la aplicación de normas internacionales en el derecho interno" ed. BID- American University; Washington D.C. 1999, esp. págs. 53 a 56).

En este marco, corresponde recordar que el hombre es la razón de todo el sistema jurídico; y que, en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente-, su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes tienen siempre un carácter instrumental (conf. CSJN Fallos; 329:4918; v. asimismo 323:3229 consid. 15; 316:479 esp. consid. 12 y 13 voto Dres. Barra y Fayt).

En sintonía con esta noción, la Máxima Guardiana ha sostenido inveteradamente que el derecho a la vida constituye un primer derecho natural de la persona, preexistente a toda legislación positiva (conf. Fallos; 302:1284 esp. consid. 8; 312:1953; 323:1339; 324:754; 326:4931; 329:1226). Es un bien esencial en sí mismo, garantizado tanto por la Constitución Nacional como por diversos tratados de derechos humanos (entre ellos, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales - art. 12.1-; Convención Americana sobre Derechos Humanos -arts. 4.1 y 5.1-; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos -art. 6.1; Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre -art. 1-; Declaración Universal de Derechos Humanos -art. 3-; art. 75 inc. 22 de nuestra Carta Magna; conf. CSJN Fallos; 329:1226 y 2552; 326:4931; 325:292; 323:1339).

Esa doctrina enseña también que la inviolabilidad de la vida del ser humano -incorporada expresamente al bloque constitucional a partir de 1994-, más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33 de nuestra Carta Magna, fue siempre una prerrogativa implícita, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos explícitamente, requiere necesariamente de él. Al propio tiempo, advierte que el derecho a la salud - particularmente cuando se trata de enfermedades graves-, está íntimamente relacionado con aquél otro que lo sustenta (conf. CSJN Fallos; 329:1638 y pronunciamiento recaído el 1º/4/2008 in re "Chamorro, Carlos c/ Sociedad Argentina de Autores y Compositores de Música s/ amparo", S. C. C. Nº 2154, L. XLII,; doct. Fallos: 323:3229 y 1339; 324:754; 326:4931; 329:4918; arg. art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, aprobado por Ley 23.313; ver asimismo Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales -XXIIº Período de Sesiones, Año 2000-, esp. puntos 1, 2 y 3).

A su turno, distinguidos autores nos ilustran acerca de que la justificación objetiva de aquel derecho, es la dignidad ontológica de todo ente humano, valor al que califican como privilegiado enlace cualitativo y médula de los derechos humanos. Añaden que el contenido material del llamado derecho a la vida (o derecho a la intangibilidad de la vida, o derecho de vivir), es el bien humano básico de la vida, que reclama ser respetado y, en principio, protegido.

VIII.- Por otra parte, si bien la actividad de las empresas de seguros presenta rasgos mercantiles, dichas entidades adquieren paralelamente, un compromiso social para con los usuarios, lo cual supone una responsabilidad que trasciende el mero plano negocial (conf. CSJN; arg. Fallos: 324:677; 324:754; y 327:5373).

Es decir, que en el sub-examen esta en juego la integridad psicofísica, salud y vida de las personas por un lado y, por el otro, el hecho de que -más allá de su forma empresarial-, las Aseguradoras tienen a su cargo una función social, que está por encima de toda arista comercial. Este punto de vista -correlato de las notas de interés general y, por ende, de orden público, que envuelven a la temática sanitaria-, constituye otra herramienta exegética de singular peso.

IX.- En cuanto al contrato se aprecia la adhesión a cláusulas predispuestas por una de las partes -compañía aseguradora- y, la existencia de un servicio prestado para un consumidor final -asegurado-, ello indica que debe darse tanto a la ley como al contrato que vincula a las partes, entre todos los sentidos posibles, el que favorezca al consumidor de conformidad con el art. 42 de la Constitución Nacional y los arts. 3 y 37 de la ley 24.240 de defensa del consumidor (conf. CSJN; Fallos: 324:677 y "Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/C.E.M.I.C." C. Nº 595, L. XLI, del 28/8/2007).

En tal sentido, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha dicho que esta regla hermenéutica se impone en razón de expresas disposiciones legales (art. 1198, Cód. Civil, art. 218, inc. 3°, Cód. de Comercio, art. 3° de la ley 24.240), y se acentúa en el supuesto del contrato de prestación médica, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria (conf. CSJN; Fallos: 321:3493).

X.- Pues bien, como señalé precedentemente en el contrato del sublite se estipuló Alta Complejidad Quirúrgica. Al respecto cabe señalar que en el ambiente quirúrgico las operaciones consideradas de alta complejidad, revisten una serie de particularidades.

Entre ellas se caracterizan por representar un riesgo vital significativo para el paciente, con diferentes grados de mortalidad operatoria, alta tasa de complicaciones y un gasto económico elevado para el grupo familiar. Y, aún cuando la mayoría de los especialistas en cirugía comprenden perfectamente lo que se entiende por "alta complejidad", no hay una definición clara y explícita respecto de las características que permiten catalogarlas como tales (conf. CSENDES J Attila, GONZÁLEZ D. Gloria Operaciones de "alta complejidad" definiciones, técnicas y estadísticas Rev. Chil. Cir. 2005;57 (2):178-183). Es decir, si en el ámbito médico específico no están perfectamente delimitadas las características para calificar a una cirugía de alta complejidad menos aún es posible jurídicamente exigir a un hombre medio -Fernández- la comprensión cabal de las características que debía reunir una intervención quirúrgica como la que fue sometida su cónyuge para que fuera catalogada de alta complejidad.

Y, si bien se incluyó un Listado de Beneficios Valorizados modulado como puede advertirse de su lectura y, lo aseveró la Cámara el lenguaje utilizado es técnico, sin embargo, éste no fue acompañado de un instructivo o siquiera breve explicación por la Aseguradora acerca en que significaban esos términos o, en que consistía cada uno de los ítems consignados en ese listado para que pudiera ser comprendido por un hombre medio por lo que tampoco es posible afirmar válidamente como lo hizo la Cámara, que el o los asegurados pudieron comprender el contenido y alcance de ese listado.

Extremo que contribuye a formar convicción acerca del incumplimiento del deber de información que incumbía a la accionada en el caso (conf art. 4°, ley 24.240).

Es que, uno de los principales deberes que le incumben a esta empresas, en tanto su carácter de proveedor en un contrato de consumo, es la de brindar información al consumidor (art. 42 de la Constitución Nacional y art. 4 de la LDC) y, constituye una obligación que no sólo se impone al proveedor en la etapa precontractual y al momento de concretar la celebración del acto de consumo sino que debe ser cumplida asimismo durante todo el íter contractual (JAPAZE, Belén, Contrato de medicina prepaga y protección del consumidor, en Ley de Defensa del Consumidor, PICASSO-VÁZQUEZ FERREIRA, Directores, pág. 146). Por su parte, los consumidores y usuarios tienen, en la relación de consumo, derecho a una información adecuada y veraz, de modo que, debe darse la suficiente cantidad de información como para que el sujeto tenga capacidad de discernimiento libremente intencionado hacia la finalidad perseguida en el contrato.

XI.- Es cierto que en el dictamen pericial se concluyó que los códigos de la intervención quirúrgica realizada a la Sra. Montenegro no se correspondían con los incluídos en el del Listado de Beneficios Valorizados modulado. En efecto, en dicho dictamen se lee que "de acuerdo al protocolo quirúrgico confeccionado por el Dr. Zanón y al material enviado a Histopatología se corresponde -la operación de Hartmann" al Código 08.05.04 de Nomenclador Médico de Prestaciones. -La extirpación de Ovario al Código 11.01.01 del Nomenclador Médico de Prestaciones", que no se corresponde con los códigos 08.05.01 y 11.02.01, que no se extirpó el colon en su totalidad (no se realizó colectomía total -Código 08.05.01), ni se extirpó la totalidad del útero (Código 11.02.01) y, que de acuerdo al informe de Histopatología sólo se extirpó un ovario, una Trompa de Falopio y parte del Intestino Grueso (fs. 255/256 vta.).

Mas también es cierto que si dentro de los riesgos cubiertos esta prevista la colectomía total y la extirpación de la totalidad de útero no se comprende porque lo menos, esto es la extirpación tan sólo parcial del colon y útero, que fueron las intervenciones practicadas a la Sra. Montenegro, están excluídas de la cobertura. Interpretando los alcances del contrato sub- examen de acuerdo con lo que verosímilmente las partes entendieron o pudieron entender obrando con cuidado y previsión (art. 1198, Cód. Civil), cabe concluir que Fernández pudo razonablemente considerar que el contrato celebrado cubría todo lo atinente a la cirugía practicada a su cónyuge.

Es más, no se encuentran en la enumeración de los "Riesgos no cubiertos". En efecto, se establece que "La Aseguradora no indemnizará las intervenciones quirúrgicas provenientes de hechos producidos a consecuencia de: a) Tentativa de suicidio voluntario del Asegurado; b) Si es provocada deliberadamente por acto ilícito del Contratante del presente seguro excepto que el pago de la prima este a cargo del Asegurado; o en caso de accidente si es provocado por culpa grave del Asegurado; c) Por duelo o riña, salvo que se tratase de legítima defensa, empresa o acto criminal; d)Acto de guerra civil o internacional, guerrilla, rebelión, sedición, motín, terrorismo, huelga o tumulto popular, cuando el Asegurado hubiera participado como elemento activo; e) Abuso de alcohol, drogas, estupefacientes, narcóticos o estimulantes; f)Someterse a intervenciones médicas o quirúrgicas ilícitas, tratamientos no autorizados legalmente o de carácter experimental o realizados en instituciones o por personal legalmente no habilitado teniendo conocimiento de tal circunstancia; g)Por la práctica o el uso de la navegación aérea, salvo como pasajero en líneas regulares o por prácticas de ascensiones aéreas, aladeltismo o parapente; h) Por la participación en viajes o excusiones a zonas o regiones inexploradas o prácticas deportivas submarinas o subacuáticas o escalamiento de montaña; i) Competir en pruebas de pericia y/o velocidad con vehículos mecánicos o de tracción a sangre o de justas hípicas, o cualquier otra prueba análoga; j)Intervenir en pruebas de prototipos de aviones, automóviles y otros vehículos de propulsión mecánica; k)Desempeño paralelo de las profesiones de acróbata, buzo, jockey y domador de potros o fieras y/o la práctica de deportes o actividades peligrosas como alpinismo, andinismo, esquí acuático o de montaña, motonaútica y otras actividades análogas y manipuleo de explosivos y/o armas o con exposición a radiaciones atómicas, salvo pacto en contrario; l)De una infección que sea consecuencia directa o indirecta de virus HIV "Human Inmune Virus (Virus de Inmuno Deficiencia Humana) o de una infección oportunista y/o neoplasma maligno (tumor)) y/o cualquier condición de enfermedad, si al momento de producirse el Asegurado tiene el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o en sero-positivo al HIV (Virus de Inmuno Deficiencia Humana). A los fines de esta exclusión, el término "Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida" tendrá el significado asignado al mismo por la Organización Mundial de la Salud, según fue dado en su publicidad anual. El Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida incluirá HIV (Virus de Inmuno Deficiencia Humana), encefalopatía (demencia), HIV, Síndrome Devastador y ARC "Aids Related Condition"(Condición Relacionada con el SIDA). Las infecciones oportunistas incluirán entre otras a la neumonía pneumosistis carinil, organismo de virus de enteritis crónica y/o infección diseminada de hongos. El neoplasma maligno incluirá, entre otros al Sarcoma de Kaposi, al linfoma del sistema nervioso central y/u otras tumoraciones o neoformaciones malignas conocidas en la actualidad o que se conozcan, como causas de enfermedad en presencia del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida; m) Acontecimientos catastróficos originados por reacciones o accidentes nucleares, químicos, biológicos o bacteriológicos y/o fenómenos naturales epidemias o pestes; n)Acontecimientos catastróficos tales como terremotos, inundaciones, aluviones, maremotos, erupciones volcánicas y huracane; o)Actos notoriamente peligrosos que no están justificados por ninguna necesidad profesional, salvo en caso de salvar vidas o bienes, p) Inhabilitaciones de gases o envenenamientos de cualquier naturaleza; q)No se cubrirán enfermedades preexistentes a la fecha de vigencia del contrato que sean causa de una intervención quirúrgica futura; r)Ningún pago se hará efectivo bajo este seguro si el origen de la enfermedad que genere la necesidad de un intervención quirúrgica se produce durante el período de carencia de 90 días a contar desde la fecha de comienzo del seguro.

S)Accidentes de Trabajo, enfermedades profesionales y/o cualquier otro supuesto proveniente del ámbito cubierto por la Ley 24.557 y sus modificatorias siempre y cuando el Asegurado se encuentre amparado por dicha ley" (artículo 7°). Estos riegos no cubiertos se reiteran en el anexo (vide fs. 40 vta. a 42).

Por lo que resulta aplicable la doctrina de la Corte Suprema referida a que el derecho a obtener una oportuna asistencia se vería frustrado si se admitiera que la falta de exclusión de un tratamiento no importa su lógica inclusión en la cobertura pactada (CSJN in re "Peña de Marquez de Iraola, J.M. c. Asociación Civil Hospital Alemán", del 16 de abril de 2002). Como así también la que postula que cuando la prestación requerida reviste la característica de imprescindibilidad para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades, como es la de autos, ya que y a que la limitación en la cobertura no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas que reviste jerarquía constitucional (conf. CSJN; Fallos 323:1339). Se trata de una interpretación dinámica y extensiva de las obligaciones asumidas por las empresas Aseguradoras dando preferencia axiológica al derecho a la salud.

En este sentido se ha resuelto que, la interpretación de las cláusulas que limitan la responsabilidad, debe hacerse siempre en forma estricta y rigurosa, valorada dentro del contexto del contrato en que se hallan insertas y cuidando de no desvirtuar la naturaleza asistencial. En caso de duda acerca de la extensión de la cobertura se estará por la obligación de la prestataria del servicio, no sólo porque ella redacta las condiciones del contrato -con lo que tuvo la posibilidad de fijar en forma precisa e indubitable la extensión clara de sus obligaciones-, sino porque se halla en juego un bien al cual nuestra sociedad valora y ve ligada su subsistencia: la protección de la salud pública (conf. CNCiv., sala M. 16/9/l997, JA, 2000-IV, síntesis. ANDORNO, Luis Un importante fallo de la Corte Suprema en materia de cláusulas predispuestas en el contrato de medicina prepaga RC y S 2003, 279).

Por lo demás, ni siquiera la Aseguradora intentó probar que el desembolso de las sumas reclamadas pudiera provocar algún desequilibrio de tipo económico o financiero, ni justificó de qué manera podría producirse alguna alteración patrimonial (v. dictamen de Procuración S. C. R. Nº 796, L. XLII, de fecha 15/10/2006 y fallo dictado in re "Chamorro").

XII.- Así es como advierto que la Cámara prescindió de dar un tratamiento adecuado a la controversia al desatender los antecedentes comprobados y conducentes de la causa, contener aseveraciones dogmáticas e incurrir en errónea interpretación de la le ley del consumidor. Vicios que la tornan descalificable en los términos del inc. 2 y 3 del art. 278 del C.P.C.C. y C.

XIII.- Por los fundamentos expuestos y, si este voto resultare compartido con la mayoría necesaria de mis pares, corresponderá hacer lugar al recurso extraordinario de inaplicabilidad de la ley deducido para, en su mérito, dejar sin efecto la sentencia de Cámara recurrida y revocar la de mérito del primer grado, estimando la demanda promovida contra Sancor Compañía de Seguros con reenvío a la instancia de origen para que se pronuncien sobre la extensión de los daños reclamados. Con costas devengadas en todas las instancias, ordinaria y esta extraordinaria, a la justiciable vencida. Regulando los honorarios conjuntos por la labor profesional cumplida en la instancia extraordinaria a los letrados del recurrente doctores Á. E. M. y H. B. G. y, los conjuntos de los abogados de la recurrida, doctores G. J. I. y E. B. C. de G. V., en el 30% de los respectivos aranceles que se les fije en primera instancia (art. 14, ley 5822/08). Todos en calidad de monotributistas.

A LA CUESTION PLANTEADA EL SEÑOR MINISTRO DOCTOR FERNANDO AUGUSTO NIZ, dice: Que adhiere al voto del Sr. Presidente Dr. Guillermo Horacio Semhan, por compartir sus fundamentos.

A LA CUESTION PLANTEADA EL SEÑOR MINISTRO DOCTOR ALEJANDRO ALBERTO CHAÍN, dice: Que adhiere al voto del Sr. Presidente Dr. Guillermo Horacio Semhan, por compartir sus fundamentos.

En mérito del precedente Acuerdo el Superior Tribunal de Justicia dicta la siguiente: SENTENCIA Nº 22 1°) Hacer lugar al recurso extraordinario de inaplicabilidad de la ley deducido para, en su mérito, dejar sin efecto la sentencia de Cámara recurrida y revocar la de mérito del primer grado, estimando la demanda promovida contra Sancor Compañía de Seguros con reenvío a la instancia de origen para que se pronuncien sobre la extensión de los daños reclamados. Con costas devengadas en todas las instancias, ordinaria y esta extraordinaria, a la justiciable vencida. 2°) Regular los honorarios conjuntos por la labor profesional cumplida en la instancia extraordinaria a los letrados del recurrente doctores Á. E. M. y H. B. G. y, los conjuntos de los abogados de la recurrida, doctores G. J. I. y E. B. C. de G. V., en el 30% de los respectivos aranceles que se les fije en primera instancia (art. 14, ley 5822/08). Todos en calidad de monotributistas. 3°) Insértese y notifíquese.

Fdo. Dres. Guillermo Semhan-Fernando Niz-Alejandro Chaín.

Fuente: elDial.com