Fallo determina que obra social cubra prestaciones previstas para ART y luego, si correponde, repita lo abonado

Partes: A. P. A. c/ OSPRERA y otro s/ amparo de salud

La obra social no queda relevada de sus obligaciones por la responsabilidad que la ley prevé para la ART, sino que debe brindar las prestaciones que fueran prescriptas al enfermo y luego eventualmente repetir lo abonado por el empleador o la ART.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 15-may-2014

Sumario: 

1.-Corresponde confirmar la resolución apelada que hizo lugar a la acción de amparo y tuvo por cumplida la internación en un centro especializado para rehabilitación intensiva interdisciplinaria, tipo FLENI con acceso al Programa de Emergencia de estado vegetativo y de conciencia mínima requerido, pues si bien el actor sufrió un accidente de trabajo, la obra social debió haber puesto a disposición del afiliado las entidades que se encontraban en condiciones de brindar las prestaciones que le fueron prescriptas al enfermo y requeridas mediante cartas documentos y luego eventualmente, repetir lo abonado del empleador o de la ART, según fuera el caso.

2.-En tanto la Ley 23.661  creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica, no puede afirmarse categóricamente que la ley excluya de cobertura a los afiliados de las obras sociales en caso de ocurrir un siniestro laboral; a su vez, con la sanción de la Ley 24.557  nuestro país adoptó un nuevo régimen en materia de prevención y reparación de los riesgos del trabajo, inscripto en el concepto amplio de la seguridad social, es así que mediante dicho sistema se intentó mejorar la situación de cobertura de los trabajadores ante las contingencias ocurridas por causa o en ocasión del trabajo, proveyéndose inmediatas reparaciones médicas y dinerarias.

3.-Teniendo en cuenta que con la integración de la Ley 23.661 y 24.557, se estaría ampliando la protección de una persona trabajadora y afiliada a una obra social frente a una situación especial, el conflicto que pueda suscitarse entre la obra social y la ART no puede ir en detrimento de los derechos del afiliado pues se estaría vulnerando principios constitucionales, por ende, la obra social no queda relevada de sus obligaciones por la responsabilidad que la ley prevé para la ART, por ende la invocación genérica del art. 20  de la Ley 24.557 no basta para rechazar la acción en su contra. 

Fallo:

Buenos Aires, 15 de mayo de 2014.

VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 302/304vta., concedido en ambos efectos a fs. 306 contra la sentencia de fs. 295/296, que no mereciera la réplica de la actora (v. fs. 310), y

CONSIDERANDO:

I. La señora C.M.I., en representación de su hijo P.A.A. (quien al inicio de la presente se encontraba en estado mínimo de conciencia), promovió la acción de amparo contra OSPRERA a fin de obtener la cobertura de "salud y discapacidad al 100% consistente en internación en un centro especializado para rehabilitación intensiva interdisciplinaria tipo FLENI para que acceda al Programa de Emergencia de estado vegetativo y de conciencia mínima".

Asimismo, requirió el dictado de una medida cautelar innovativa (v. fs.16 y ss.), la que fue concedida a fs. 24/25 en los términos solicitados.

A fs. 283/285 se presentó el señor P.A.A. tomando la intervención procesal que le corresponde tras haber acreditado mediante certificado médico que recuperó "la lucidez y la conciencia".

Posteriormente, el señor P.A.A. denunció que el objeto del presente juicio se hallaba cumplido, que en la actualidad se encuentra residiendo en su domicilio y solicitó el dictado de una sentencia definitiva que admitiera la demanda impetrada (v. fs. 291).

El señor Juez de primera instancia, hizo lugar a la acción de amparo y tuvo por cumplida la internación en un centro especializado para rehabilitación intensiva interdisciplinaria, tipo FLENI con acceso al Programa de Emergencia de estado vegetativo y de conciencia mínima requerido. Las costas fueron impuestas a la demandada vencida (v. fs.295/296 vta.).

Contra esta decisión se agravia la Obra Social del Personal Rural y Estibadores de la República Argentina (OSPRERA) quien sostiene que el a-quo no valoró el hecho de que por tratarse de una patología derivada de un accidente de trabajo, debió ser la Aseguradora de Riesgos del Trabajo contratada la responsable de la atención médica de P.A.A.

También arguye que en su defecto tampoco se encuentra legalmente obligada pues FLENI no es un prestador contratado por OSPRERA.

Finalmente, median apelaciones por los honorarios regulados (v. fs. 300 y fs. 304/304vta.).

II. Atendiendo a los términos en que ha quedado planteada la cuestión a resolver, resulta útil recordar que el día 17 de enero de 2011, encontrándose desempeñando sus tareas laborales, el señor P.A.A. sufrió un accidente al caerse de un caballo, lo que le produjo traumatismo encéfalo craneano.

Como consecuencia de ello, ingresó al Hospital Privado de la Comunidad de Balcarce con diagnóstico de TEC grave con pérdida de conciencia y en estado de coma con signos de descerebración y menor iniciativa en el hemicuerpo izquierdo, y requirió de intervención quirúrgica a fin de manejar la hipertensión endocraneana (v. certificado médico de fs. 3).

Que ante la necesidad de rehabilitación, los familiares del actor -por consejo médico- decidieron internarlo en FLENI de la ciudad de Escobar, y posteriormente se requirió a OSPRERA su cobertura integral (v. misivas de fs. 11, fs. 12/13, y fs. 15).

Con la respuesta que luce agregada a fs. 14 se observa la actitud negativa de la obra social a brindar la cobertura médica solicitada al considerar que era la Aseguradora de Riesgos del Trabajo junto con el empleador quienes se encontraban obligadas a brindarla.

A fs. 90/94 la demandada solicitó la citación como tercero de Mapfre ART S.A., la que fue rechazada por improcedente en virtud de lo dispuesto por el art. 16 de la ley 16.986 (v. fs. 95).

III.Realizado este breve relato de la causa, es de enfatizar que la demandada no puede desconocer las obligaciones que derivan de la ley 23.660 y 23.661.

En efecto, el art. 28 de la ley 23.661 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud (confr. fs. 1; esta Sala, doctr. causa 7841 del 7-2-2001, entre muchas otras).

En este orden de ideas, la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, Ley Suprema), reafirma el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos: 323:3229 ).

IV. En tales condiciones, ponderando que la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica, no puede afirmarse categóricamente que la ley excluya de cobertura a los afiliados de las Obras Sociales en caso de ocurrir un siniestro laboral.

Por otro lado, y no menos importante es que, con la sanción de la Ley 24.557 nuestro país adoptó un nuevo régimen en materia de prevención y reparación de los riesgos del trabajo, inscripto en el concepto amplio de la seguridad social. Es así que mediante dicho sistema se intentó mejorar la situación de cobertura de los trabajadores ante las contingencias ocurridas por causa o en ocasión del trabajo, proveyéndose inmediatas reparaciones médicas y dinerarias (v.decreto 1278/2000).

En este sentido, teniendo en cuenta que con la integración de ambas leyes se estaría ampliando la protección de una persona trabajadora y afiliada a una Obra Social (en este caso OSPRERA) frente a una situación especial, el conflicto que pueda suscitarse entre la Obra Social y la ART no puede ir en detrimento de los derechos del afiliado pues se estaría vulnerando principios constitucionales. En síntesis: la obra social no queda relevada de sus obligaciones por la responsabilidad que la ley prevé para la ART. Por ende la invocación genérica del art. 20 de la ley 24.557 no basta para rechazar la acción en su contra.

Teniendo en cuenta los valores reconocidos, se advierte que la obra social en primer lugar debió haber puesto a disposición del afiliado las entidades que se encontraban en condiciones de brindar las prestaciones que le fueron prescriptas al enfermo y requeridas mediante las cartas documentos de fs. 11 y de fs. 12/13 y luego eventualmente, repetir lo abonado del empleador o de la ART, según fuera el caso.

En definitiva, ninguna duda cabe respecto de que la Obra Social no debió proceder como lo hizo, es decir, desconocer su obligación legal de otorgar las prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación.

V. Por último, y en relación a la elección unilateral del centro donde el señor P.A.A. fue tratado, sus quejas resultan inatendibles pues en ningún momento puso a disposición del afiliado la cobertura que exige el art. 2 de la ley 23.661, muy por el contrario -y como se dijo anteriormente- desconoció los deberes legales que le incumbían (v. fs.14).

Por las consideraciones expuestas precedentemente, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada en cuanto ha sido materia de agravios.Las costas se imponen a la demandada vencida pues su actitud negativa creó la convicción en los familiares del actor en judicializar la cuestión (art. 68 del Código Procesal).

Teniendo en cuenta el mérito, extensión y eficacia de la labor desarrollada, la naturaleza de la presente causa, su trascendencia moral y jurídica, como así el interés disputado, se confirman los honorarios regulados en la sentencia de fs. 295/296vta. (conf. arts. 36 y concordantes del arancel).

Por la gestión profesional desarrollada en Alzada, se regulan los honorarios de la doctora María Inés Bianco en la suma de ($.) (arts. 14 y concordantes del arancel).

"Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas CSJN N° 31/11 y 38/13 -B.O. 17.10.2013-".

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y devuélvase.

Graciela Medina

Ricardo Gustavo Recondo

Fuente: Microjuris