Un fallo frecuente para una enfermedad poco frecuente

La Justicia ordenó que una prepaga efectuara una cobertura integral de una niña con disautonomía familiar, que incluye una visita anual al un centro especializado en Nueva York. Es una patología poco frecuente que altera funciones del sistema nervioso. Los fundamentos del fallo.

M.G. es una niña de 11 años que padece de un síndrome genético de Riley-Day, conocido también como Disautonomía Familiar, una enfermedad que según el Cuerpo Médico Forense presenta “un desorden hereditario recesivo caracterizado por la disfunción autonómica y sensorial, responsable de un cuadro severo y complejo que afecta la mayoría de los sistemas orgánicos”.

La patología, que presenta casi exclusivamente entre los individuos descendientes de la población judía de Europa Oriental, o ashkenazim, es una enfermedad poco frecuente según los términos de la Ley 26689 que proueve el cuidado integral de la salud de las personas con esos padecimientos, que son “aquellas cuya prevalencia en la población es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000) personas, referida a la situación epidemiológica nacional”.

El médico de cabecera de M. recomendó a sus padres de del Centro de Disautonomía Familiar de la Universidad de Nueva York, instituto del cual el profesional es director. La madre de M. solicitó a su prestadora de medicina prepaga la cobertura del tratamiento y ésta se la negó, lo que la obligó a iniciar acciones judiciales.

La justicia le dio la razón y en la causa “K.B.J. Y Otro c/ Swiss Medical SA s/ Medidas Cautelares” el juez ordenó como medida cautelar – y previa intervención del Cuerpo Médico Forense – que la prepaga arbitre “los medios necesarios para asegurar a la menor M.G. la cobertura integral de la dirección médica necesaria para el tratamiento de la patología que presenta y visita anual en el Centro de Disautonomía en la ciudad de Nueva York, con cobertura total de estudios de diagnóstico, traslados y alojamiento”.

La Sala II de la Cámara en lo Civil y Comercial Federal dejó sin efecto esa medida, porque consideró necesaria la intervención de un equipo interdisciplinario, conforme lo exige la Ley de Discapacidad nº 24901. Luego de la intervención, la empresa sostuvo que por las necesidades que tenía la niña, se podía atender en un instituto local. Lo que no fue avalado por el juez de la causa, que consideró que se trataba de una decisión unilateral, y volvió a hacer lugar a la cautelar.

Los autos arribaron de nuevo a la Alzada, que en un fallo suscripto por los jueces Ricardo Guarinoni, Alfredo Gusmán y Graciela Medina resolvió confirmar la cautelar otorgada. Los magistrados adelantaron que no estaba en tela de discusión que M.G. Era afiliada a la empresa “ni que padece de síndrome de Riley-Day (Disautonomía Familiar), que le provoca hipotensión ortostática; hipertensión; crisis diarias hiperadrenérgicas; convulsiones de etiología desconocida; infecciones pulmonares y funciones neurológicas severamente comprometidas (insensibilidad al dolor y a la temperatura)”.

Los magistrados criticaron que la prepaga se limitó a indicar que el instituto local “puede abordar la patología que padece la niña, acompañando a la primera presentación la información digital genérica del mencionado centro, sin brindar precisión alguna respecto de cuáles de los profesionales del instituto se encuentran especializados en el síndrome genético de Riley-Day (Disautonomía Familiar)”.

Tampoco acreditó, según el fallo, “cumplido con la evaluación del equipo interdisciplinario conforme fuera dispuesto por esta Sala, resultando lo expresado una manifestación de la dirección letrada de la parte sin sustento documental alguno. No hay constancias en el expediente de una acción específica del equipo interdisciplinario a fin de evaluar y orientar a la menor y su familia, menos aún de sus eventuales conclusiones.

El fallo indicó que, pese a que se necesita una sentencia definitiva para dilucidar la cuestión, en el estado liminar del proceso “no se puede descartar que la omisión del tratamiento requerido por la accionante pudiera repercutir negativamente en el estado de salud de la niña, lo cual basta por sí sólo para acreditar el peligro en la demora en obtener la cautela”.

Por lo que “frente a las claras normas y circunstancias fácticas referidas, el Tribunal juzga que la verosimilitud del derecho de la niña M.G. se encuentra -'prima facie'- acreditada”.

Fuente: Diario Judicial - Ver fallo completo