Partes: F. N. A. c/ OSDE s/ amparo de salud
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: I
Fecha: 15-jul-2014
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la resolución apelada que decretó
la medida cautelar solicitada y ordenó a la empresa de medicina prepaga otorgar
a la actora discapacitada la cobertura del 100% de la prestación de internación
en la residencia requerida, no obstante no pertenecer dicha institución a la
cartilla de prestadores de la demandada, y pese a haber ofrecido esta última
una institución propia, toda vez que debe estarse a la opinión del médico
tratante -quien en definitiva es el encargado de dirigir y determinar el
tratamiento-, en cuanto indicó la necesidad de continuar el actual tratamiento
para evitar descompensaciones y/o deterioro mental y físico de la paciente.
2.-Resulta apropiado ampliar la cobertura de internación
hasta cubrir el 100% de la misma, dado que otorgar una cobertura parcial o
limitada a los valores del nomenclador, podría derivar en una concreta
denegación del servicio de salud que requiere la paciente discapacitada.
Fallo:
Buenos Aires, 15 de julio de 2014.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la demandada OSDE SA
a fs. 56/59 --que fue fundado en esa misma ocasión y la contestación de
traslado de fs. 80/84--, contra la resolución de fs. 36/38 y 47/48; y
CONSIDERANDO:
1.-La resolución apelada decretó la medida cautelar
solicitada y, en consecuencia, ordenó a OSDE que en plazo de tres días arbitre
los medios necesarios para otorgar a la actora discapacitada la cobertura del
100% de la prestación de internación en la Residencia del Arce en la que se
encuentra internada, sin limitación alguna, haciendo saber a la demandada que
dicha cobertura deberá realizarla en forma directa con la institución.
2.-La obra social demandada criticó la resolución que
concedió la medida cautelar porque, afirma, ofreció la cobertura total de la
internación en una institución propia ("Hogar Nuestra Señora de
Guadalupe") y que los familiares de la actora optaron por alojarla en una
residencia que no es prestadora de la obra social, de manera que ofreció a la
actora el reintegro del costo de la prestación Hogar Permanente Categoría
"A", con más el 35 % en concepto de dependencia, contemplada en el
Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad.
3.-En primer lugar, cabe destacar que no está discutida en
el "sub lite" la condición de discapacitada de la actora —cfr.
certificado de discapacidad de fs. 6—, la enfermedad que padece -deterioro
cognitivo severo, cfr. fs. 9- ni su carácter de afiliada a OSDE SA (cfr. fs.5).
Está en debate, en cambio, si la demandada debe --o no--
otorgar cautelarmente la cobertura total (100% del costo) de la internación en
la institución en la cual se encuentra actualmente "RESIDENCIA DEL
ARCE" --que no es prestadora de la demandada--. Todo ello, mientras se
sustancia la causa y se dicta el pronunciamiento definitivo.
4.-Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901
instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de
las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a
sus necesidades y requerimientos (art. 1).
En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas
tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las
prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con
discapacidad (art. 2).
Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte
especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art.
13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y
asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos
esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).
Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios
específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que
integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con
discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y
situación socio - familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la
reglamentación (art. 19).
También establece prestaciones complementarias (cap. VII)
de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición
de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación,
capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas
con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos
psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados
en el art.38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados
dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39,
inc. b).
La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901
resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de
las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).
Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del
seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las
que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo
asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28;
cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01).
5.-En tales condiciones, debe tenerse en cuenta que el
juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada
aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión
final de la controversia. En ese contexto, cabe concluir que la concesión de la
medida precautoria solicitada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada,
pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente
discapacitado que padece una grave enfermedad (deterioro cognitivo severo, cfr.
fs. 9).
En ese mismo sentido, en el estado preliminar en el cual se
encuentran las actuaciones, en el cual todavía no se produjeron la totalidad de
las pruebas, debe confirmarse la resolución que ordenó a la demandada que
otorgue la cobertura de internación en la institución en la cual se encuentra
alojado en la actualidad. Ello así, mientras se producen las pruebas y las
actuaciones se encuentren en condiciones de dictar el pronunciamiento
definitivo.
Asimismo, la demandada criticó que la parte actora haya elegido
e internado al paciente en una institución que no pertenece a la cartilla de
prestadores, pese a haber ofrecido una institución a la afiliada una
institución propia.Si bien asiste razón a la demandada en cuanto surge de autos
que puso a disposición de la paciente el "Hogar Nuestra Señora de
Guadalupe", lo cierto es que el médico tratante indicó a fs. 9 que la
paciente "debe continuar el actual tratamiento para evitar
descompensaciones y/o evitar deterioro mental y físico".
En ese contexto, debe estarse a la opinión del médico
tratante, pues en definitiva él es el encargado de dirigir y determinar el
tratamiento que recibe la paciente. En otras palabras, precautoriamente debe
optarse por privilegiar y proteger el derecho de acceder al sistema de salud de
una paciente discapacitada, frente a los derechos y argumentaciones de la obra
social prepaga.
En lo concerniente a la extensión de la cobertura, mientras
se sustancia la causa y hasta tanto se dicte el pronunciamiento definitivo,
resulta apropiado ampliar la cobertura hasta cubrir el 100% de la misma, dado
que otorgar una cobertura parcial o limitada a los valores del nomenclador,
podría derivar en una concreta denegación del servicio de salud que requiere la
paciente discapacitada. Todo ello, siempre y cuando no existan nuevas razones
médicas de las partes que aconsejen y garanticen que el cambio de institución
no perjudicará la salud de la afiliada.
6.-Por lo demás, la concesión de la medida solicitada es la
solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección
cautelar se pretende —que compromete la salud e integridad física de las
personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los
pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los
Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art.
75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 del
2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98
del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual
sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del
8/5/200, ED del 5/9/2000).
7.-Asimismo, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha
sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que
merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también
la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial
del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión
de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema,
in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del
15 - 6 - 04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).
8.-Por otra parte, cabe recordar que el Programa Médico
Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las
obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de
Salud).
Es que, como sostuvo este Tribunal en casos que guardan
cierta similitud con el presente, el PMO no constituye una limitación para los
agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa
de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a
las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15 - 4 - 03 y
14/2006 del 27 - 4 - 06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de
servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual
ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas
8545 del 6 - 11 - 01, 630/03 del 15 - 4 - 03 y 14/2006 del 27 - 4 - 06).
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la
resolución de fs. 36/38 y 47/48. Las costas de Alzada se distribuyen en el
orden causado atendiendo a las particularidades que presentó la cuestión
debatida (cfr. arts. 68 y 69 del Código Procesal).
Hágase saber a los letrados la vigencia de las Acordadas
CSJN n° 31/11 y 38/13 -B.O. del 17.10.13-.
El Dr. Ricardo Víctor Guarinoni no suscribe la presente por
hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).
Regístrese, notifíquese y posteriormente devuélvase.
María Susana Najurieta
Francisco de las Carreras
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