No le oculte a la prepaga

La Cámara Federal de Salta rechazó la apelación de un futbolista luego de que fuera desafiliado por no informar su estado de salud y las afecciones preexistentes. La Cámara resaltó que “no le fue pedido al accionante que declarara la necesidad o no de una supuesta operación quirúrgica sino la existencia de una patología de la que tenía conocimiento".

En los autos  “I. N., N. M. c/ Swiss Medical SA s/ prestaciones quirúrgicas”, los magistrados de la Cámara Federal de Salta, Luis Renato Rabbi-Baldi Cabanillas y Luis Fernando Poviña, dictaminaron rechazar el recurso de apelación interpuesto por el actor en contra del pronunciamiento del juez de Primera Instancia.

El agraviado señaló que “fue el propio personal de la empresa de salud quien le acercó al grupo familiar la oferta de cobertura y no a la inversa, lo que, según indicó, resulta demostrativo de que no existió en el joven actor conducta alguna de mala fe”.

Por otro lado, explicó que “el alta en la cobertura adquirida tuvo lugar varios meses antes de la solicitud de autorización de la intervención quirúrgica que debe practicársele”. En este sentido precisó que “dio inicio a los trámites de su afiliación a Swiss Medical en el mes de junio de 2014 y que en noviembre de ese año le fue indicada la cirugía de que se trata”.

Asimismo manifestó que "previo a suscribir el contrato de medicina prepaga con la demandada, se encontraba afiliado a la obra social OMINT". En ese marco, alegó que “resulta ilógico pensar que una persona que tuviere conocimiento de que precisa una intervención quirúrgica de alta complejidad, abandone su Obra Social para cambiarse a otra con los riesgos que eso supone”.

Por otra parte, en el recurso destacó que "en ningún momento se le hizo saber que Swiss Medical podía desafiliarlo por completo, dejándolo en desamparo”.

En refutación de los agravios esgrimidos por el actor, el demandando señaló en primer lugar que “no incumplió las consideraciones contenidas en la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor, en tanto el hecho no probado de que el personal de la empresa acercara al grupo familiar la oferta de cobertura en modo alguno habilita al actor a omitir información necesaria y prevista tanto contractual como legalmente”.

La prepaga manifestó que la mala fe en la que incurrió el actor es por “haberse abstenido de declarar patologías respecto de las cuales se encontraba en perfecto conocimiento al momento de suscribir la documentación de ingreso al sistema”.

La sentencia de Cámara  destacó que “no le fue pedido al accionante que declarara la necesidad o no de una supuesta operación quirúrgica sino la existencia de una patología de la que tenía conocimiento, en tanto de contar Swiss Medical con esa información habría podido estructurar los costos pidiendo eventualmente el valor de una cuota diferencial”.

“Se entiende por qué la propia ley 26.682 ha previsto que la falsedad de la declaración, junto a la falta de pago de tres cuotas consecutivas, sean las dos únicas causales que permiten a las empresas de medicina prepaga la rescisión del contrato (art. 9)”, añadió el fallo.

Los vocales advirtieron “que dentro de las obligaciones del usuario o beneficiario en el marco del contrato de medicina prepaga se encuentra la de efectuar en forma correcta y completa una declaración jurada sobre enfermedades preexistentes al ingresar al sistema, sin incurrir en reticencia u omisión”.

De esta forma, los magistrados tuvieron presente que “si el vínculo se celebra tomando como presupuesto un paciente sano y éste está enfermo y conocía los síntomas de esta dolencia y no los informó, se está en presencia de un vicio en la celebración del contrato”.

“En efecto, surge claramente de las constancias de autos y de la prueba producida que el actor conocía al tiempo de la afiliación que lo afectaba una deficiencia o irregularidad de tipo cardíaca, habiendo realizado con carácter previo estudios y controles vinculados al punto”, consignaron los jueces en la sentencia.

En cuanto a los estudios médicos, los camaristas señalaron: “Surge que a la indagación sobre si el actor había realizado estudios cardíacos previos y respecto de sus resultados el mencionado contestó que “no” -pregunta 7-, omitiendo a su turno consignar dato alguno en el casillero correspondiente a las “observaciones”.

“Se impone destacar que en sentido contrario a lo asegurado por el recurrente, no es la falta de notificación del  afiliado a la demandada acerca de la intervención quirúrgica que el primero necesita lo que tiene por configurado el supuesto de “falsedad de la declaración”, sino la ausencia de un sinceramiento sobre sus condiciones de salud y las afecciones que sobre esta impactaban”.

Los vocales entendieron que la resolución del recurso “no impide dejar establecido que le asiste el derecho al amparista de solicitar nuevamente su afiliación a Swiss Medical o, desde luego, de aplicar para su inclusión como beneficiario de cualquier otra entidad prestadora del servicio de salud, pudiendo las nombradas solicitarle el justo valor diferenciado de la cuota que correspondiere”.

Fuente: Diario Judicial - Fallo completo