El PMO no excluye la leche maternizada

La Cámara Federal de Salta confirmó una medida cautelar que ordenó la cobertura y provisión de leche maternizada para un menor que padece alergia alimentaria.

En los autos “S., D. A. (en representación de su hijo menor T.) c/ Sancor s/ Amparo”, la Cámara Federal de Salta, rechazó el recurso de apelación interpuesto por una obra social y, en consecuencia, confirmó la medida cautelar que ordenó la provisión -inmediata y perentoria- de leche maternizada con una cobertura del 100%, para un menor padece de alergia alimentaria.

Contra la sentencia, la obra social interpuso un recurso de apelación, ya que consideró que “no ha existido denegatoria ni reticencia, ni se ha ningún acto lesivo de los derechos del amparista, habiendo éste recibido en todo momento, según indicó, las prestaciones que hacen a su derecho y que están contenidas en el PMO, único menú al que dijo encontrarse obligada en su carácter de Agente del Sistema del Seguro de Salud”.

Asimismo, la demandada destacó que, “luego del año de edad, la alimentación de los niños, de acuerdo a las recomendaciones nacionales e internacionales, debe ser variada dejando de ser la leche su alimento fundamental”. Por otra parte precisó que “no se trata de un menor discapacitado, por lo que, subrayó, no se le aplica lo dispuesto en la ley 24.091 que prevé para las personas con ese carácter la cobertura del 100% de los medicamentos inherentes a su discapacidad”.

De esta forma, la actora rechazó el pedido de cobertura total de la fórmula efectuado por el amparista, afirmando para ello que “las leches medicamentosas tienen cobertura sólo para menores de un año y que respecto a las leches maternizadas, como es el caso, ha de estarse a lo establecido por el Programa Médico Obligatorio (PMO)”.

En las actuaciones, la amparista informó que “el pote de 400 grs. de la leche indicada cuesta $ 200 y que resulta imposible su adquisición en forma particular ya que ese gasto debe realizarse cada tres días”.

Por su parte, los vocales consignaron que “la cuestión en examen debe ser analizada partiendo de la base que la cautelar solicitada -en el marco de un proceso de amparo- está dirigida a la provisión de una fórmula especia que la accionada entiende fuera de sus obligaciones por no estar incluida en el Programa Médico Obligatorio”.

Al respecto, los camaristas resaltaron que “el PMO no tiene carácter pétreo, sino dinámico y elástico y que no constituye un techo prestacional, porque, teniendo en cuenta que tal plan es el resultado de la evaluación permanente del Estado, a través de sus órganos competentes respecto a las distintas prácticas, tecnologías, medicamentos y demás prestaciones disponibles en el mercado, corresponde atenerse a lo allí establecido, salvo casos de urgencia o de extrema necesidad que ameriten un ensanchamiento en la cobertura que se puede requerir a las obras sociales”.

La resolución 201/2002, que aprobó el Programa Médico Obligatorio establece: “Se consideran prestaciones básicas esenciales las necesarias e imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades (…) este Programa Médico Obligatorio (…) donde se establecieron como objetivos generales: sostener y mejorar el sistema de salud para evitar el impacto sanitario de la crisis socioeconómica, priorizar la prevención y la atención de la salud materno infantil”.

En su anexo, se determina la cobertura básica que brindarán los Agentes del Seguro de Salud y, de esta forma, dentro de la cobertura refiere al “Plan Materno Infantil” y la “Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad”, y dispone: “A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica”.

“Bajo ese marco normativo y ante la contundencia de las prescripciones médicas en orden a la imperiosa necesidad de que el menor continúe ingiriendo la leche, a prima facie, se considera acreditada la verosimilitud del derecho sin que la recurrente acompañara elementos que permitan arribar a una solución contraria a la expresa y fundada indicación médica”.

Respecto del peligro en la demora, los magistrados aseveraron que “no puede perderse de vista que el menor sólo tolera la leche  y que, por tanto, depende de la nutrición que ésta le aporte”. Sin embargo, los jueces entendieron que “cabe limitar el alcance de la resolución por entenderse equitativo establecer un plazo determinado durante el cual deberá evaluarse periódicamente la respuesta clínica del menor a la fórmula y la posibilidad de que el niño asimile otros compuestos, a fin de no prolongar más allá de lo estrictamente necesario la provisión de tal leche”.

Por último, los camaristas resolvieron que "la obra social deberán continuar brindado la fórmula en las cantidades indicadas por su médica tratante por el término de seis meses o bien hasta que se resuelva la cuestión de fondo”.

“Deberán realizarse controles médicos al menor a los fines de evaluar su respuesta clínica y la posibilidad de que asimile otros compuestos, haciéndole saber a la demandada que, de persistir la necesidad de consumo de la fórmula aquí solicitada, deberá continuar con su suministro al 100% hasta tanto los médicos tratantes determinen lo contrario o bien se dicte sentencia de fondo haciendo lugar a su pretensión”, concluyó el fallo.

Fuente: Diario Judicial - Fallo completo