La salud, un derecho humano. Participación ciudadana y construcción de poder

«Deseo que la salud se deje de considerar como una bendición esperada, 

y se conciba en cambio como un derecho humano por el que se ha de luchar»

Kofi Annan, Secretario General de las Naciones Unidas

La salud es una realidad que siempre ha preocupado al ser humano  y su percepción ha ido variando y resignificando a lo largo del tiempo, tanto desde el punto de vista hermenéutico como contextual. Es el resultado de una construcción que ha incorporado –entre otros- componentes históricos, sociales, culturales, filosóficos, económicos, políticos y normativos.

Sin embargo, es aún notorio el predominio de un fuerte componente del modelo biológico -dominado por las ciencias naturales-, que centra y reduce su enfoque a las funciones orgánicas, quedando relegados el resto de sus componentes.

El avance de las ciencias sociales, como enseña entre otros el maestro Miguel Angel Ciuro Caldani, permitió ampliar la mirada y entender la existencia de un `proceso salud-enfermedad’ que incorpora otros fenómenos de la realidad con impacto en la salud. Deja así de ser un problema exclusivo de la profesión médica o de las políticas públicas sanitarias, para adquirir dimensión social e interdisciplinar.

El concepto de salud es amplio, complejo, dinámico, casi inabarcable, tan propio y cercano a nuestra humanidad como pocos.

El desarrollo de los acontecimientos más relevantes de nuestras vidas, el nacer, la plenitud, el ocaso, la propia muerte, pueden ser transitados reveladora y existencialmente, solo si esa condición de salud, previa y necesaria, se hace presente.

La salud equilibra aquellos variados componentes en términos de cantidad y calidad de vida y colabora en la realización de nuestros proyectos autónomos, individuales y grupales; esas aspiraciones que dan sentido a nuestro ser.

Se tiene salud cuando se está sano y está sano el “que goza de perfecta salud” (primer acepción del Diccionario de la Real Academia Española).

Durante largo tiempo se consideró a la salud como ausencia de enfermedad, pero ambos conceptos si bien complementarios, tienen definiciones y características propias que no los confunden ni deben su referencia a la presencia o ausencia del otro. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha expresado que “la salud no sólo es la ausencia de enfermedad, sino un estado de completo bienestar físico y mental, en un contexto ecológico-social propicio para su sustento y desarrollo. La salud descansa en la esfera de prácticamente todas las interacciones, sociales y culturales y es, con ellas, un componente sinérgico de bienestar social”.

“Ninguna concepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura. La equidad en la  realización y distribución de la salud queda así incorporada y formando parte integral de un concepto más amplio de la justicia” (Mary Robinson, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos).

En nuestros tiempos, el concepto de salud debe integrarse con elementos predominantemente sociales vinculados a las tradiciones, costumbres y reglas que rigen la vida de los diversos grupos de una comunidad, donde la participación social ha cobrado un importante valor en el establecimiento de prioridades de la agenda pública del sector sanitario.

Asistimos en las últimas décadas, tanto en Argentina como en la Región, al nacimiento y crecimiento de movimientos sociales, que se han transformado en legítimos canales de participación ciudadana para la construcción de un poder generado de abajo hacia arriba. Estas expresiones se han caracterizado por su capacidad para profundizar prácticas democratizadoras en el sector salud, toda vez que han llevado la voz de las necesidades e intereses de actores comunitarios a los diferentes ámbitos de decisión de las políticas públicas (la ley de derechos del paciente, salud mental, fertilización asistida,  igualdad de género, la convocatoria de la mesa de diálogo iniciada por el Observatorio de Salud en la provincia de Santiago del Estero, son algunos de los ejemplos que pueden citarse).

Boaventura de Sousa Santos reflexiona sobre estos aspectos y ha dicho que uno de los principales desafíos de la democracia participativa es construir una nueva gramática social, a fin de que el Estado adquiera la capacidad de aceptar y estimular las diferentes formas de manifestación popular, formales o no, y garantizar espacios para una participación equitativa en sus procesos de gestión.

La persona es el eje y centro del régimen de protección universal de los derechos humanos. Los derechos humanos son garantías jurídicas universales que protegen a individuos y grupos contra acciones que pretendan interferir o menoscabar sus libertades fundamentales y la dignidad humana. Los derechos humanos, por sus características constitutivas, están avalados por normas internacionales, gozan de protección jurídica, se centran en la dignidad del ser humano, son de cumplimiento obligatorio para los Estados y los agentes estatales, no pueden ser ignorados ni abolidos, son interdependientes y están relacionados entre sí, y son universales.

El derecho a la salud, como derecho humano, está reconocido en numerosos instrumentos internacionales y regionales y puede ser definido a partir de una serie de elementos que le dan contenido y forma para lograr su efectividad y que incluyen, tanto el derecho de acceso a los servicios de salud y asistencia médica, como el derecho a otras condiciones esenciales y determinantes de la salud: acceso al agua limpia potable, suministro de nutrición y vivienda adecuadas, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva (Observación general sobre el derecho a la salud del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa el cumplimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).

Siguiendo con los lineamientos contenidos en la Observación, el derecho a la salud abarca cuatro elementos: 1) Disponibilidad. Se deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud; 2) Accesibilidad.  Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos en cuatro dimensiones: no discriminación, accesibilidad y económica (asequibilidad) y acceso a la información; 3) Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida y 4) Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad.

Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone a los Estados Partes tres tipos de obligaciones: Respetar: no interferir en el disfrute del derecho a la salud (no perjudicar); Proteger: adoptar medidas para impedir que terceros interfieran en el disfrute del derecho a la salud y Cumplir: adoptar medidas de acción positiva para dar plena efectividad al derecho a la salud.

Según la Observación, el derecho a la salud también comprende obligaciones básicas referidas al nivel mínimo esencial del derecho. Aunque ese nivel no se puede determinar en abstracto porque es una tarea que corresponde a los países, para guiar el proceso de establecimiento de prioridades se enumeran una serie de obligaciones básicas: servicios esenciales de atención primaria de la salud, alimentación esencial mínima que sea nutritiva, saneamiento, agua potable, medicamentos esenciales, adoptar y aplicar una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública en los que se tengan en cuenta las preocupaciones en materia de salud de toda la población, el cual deberá ser revisado periódicamente a través de un proceso participativo y transparente; deberán incluir indicadores y bases de referencia que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; y deberán prestar especial atención a los grupos vulnerables o marginados.

Hemos dicho que los Estados deben adoptar medidas de acción positiva para la realización del derecho a la salud, de conformidad con el principio de realización progresiva, que se traduzcan en medidas concretas y específicas hasta el máximo de los recursos de que dispongan. Esos recursos incluyen los provenientes del propio Estado y aquellos procedentes de la asistencia y la cooperación internacional, debiendo distinguirse así la incapacidad de un Estado de cumplir con las obligaciones contraídas en virtud del derecho a la salud y la renuencia a cumplirlas.

En síntesis, el derecho a la salud puede ser interpretado como un derecho de acceso a un sistema de salud eficaz e integrado, que abarque la atención de la salud y el acceso a los determinantes subyacentes, que responde a las prioridades nacionales y locales, y que es accesible para todos (Hunt, 2006).

Los problemas de salud suelen afectar en proporción más alta a los grupos vulnerables de la sociedad, por ello los Estados firmantes de tratados internacionales de derechos humanos, se obligan a promover y crear condiciones que permitan a sus habitantes vivir de la forma más saludable posible y acceder a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad.

Pero así las cosas, según datos de la OMS, unos 150.0000.0000 de personas en todo el mundo se encuentran cada año en una situación financiera catastrófica y 100.000.000 se ven destinadas a vivir por debajo del nivel de pobreza debido a sus gastos en salud.

Es interesante frente a ello, reconocer que en los últimos tiempos va tomando fuerza el reconocimiento de un enfoque de salud basado en los derechos humanos, entendido como el marco adecuado para el desarrollo de acciones, estrategias, programas, políticas y legislación, donde debe tenerse especialmente en cuenta el impacto que éstas generan para los derechos humanos. Lo informan, como principios rectores, el respeto por la dignidad humana; la atención de los grupos más vulnerables; la garantía de accesibilidad a los servicios de salud en tiempo oportuno; la protección de la vida privada y la intimidad; la perspectiva de género; los paradigmas de igualdad y no discriminación; la introducción de salvaguardas para proteger de las principales amenazas a las minorías migrantes y otros sectores marginados; la promoción de formación e información en salud; el reconocimiento de otros factores sociales, culturales, normativos que integran el concepto de salud; la participación libre y activa de los actores sociales y beneficiarios de las políticas sanitarias en los procesos de decisión; el aumento de la transparencia y exigencia de una gestión responsable en salud.

Como puede observarse, el vínculo entre salud y Derechos Humanos es sumamente estrecho y sinérgico. El reto es lograr que los Estados promuevan desde sus acciones, políticas públicas y legislación en materia sanitaria; prácticas protectorias de los derechos contenidos en los instrumentos nacionales e internacionales vigentes en materia de Derechos Humanos.  Al decir de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) “el goce de la salud es necesario para ejercer los Derechos Humanos y, al mismo tiempo, ejercer los Derechos Humanos contribuye de manera positiva al goce de la salud. Por ejemplo, el goce de la salud física y mental es esencial para ejercer el derecho al trabajo y, al mismo tiempo, ejercer el derecho al trabajo contribuye de manera positiva al goce de la salud física y mental”.

Nuestro país ha hecho importantes avances en materia de reconocimiento del Derecho de la Salud desde la llegada de la democracia, pero los resultados alcanzados aún resultan insuficientes si se evalúa su efectividad en concreto. La arquitectura fragmentada y segmentada del sistema de salud, la forma federal de gobierno con la reserva de facultades en materia sanitaria por parte de las provincias,  la ausencia de una articulación efectiva, son entre otros, valladares para la efectividad de los derechos. Como también lo es la distribución de los recursos económicos, humanos, materiales y tecnológicos entre las diferentes jurisdicciones que repercuten en las condiciones de equidad y calidad de vida de la población.

Pensar la salud como un bien que permita el desarrollo sostenible, individual y social,  es uno de los pilares de una sociedad más justa, junto con la construcción de ciudadanía participativa, fundada en la solidaridad, que colabore en la recuperación del vínculo e integración entre los equipos de salud y la comunidad organizada, para el diseño y priorización de políticas públicas, compartiendo saberes, democratizando la información y evitando situaciones de conflicto que deban resueltas a través de la judicialización de la salud.

Dra. Marisa Aizenberg