Ocultar sin intención no es mentir

La Cámara Federal de Salta rechazó el recurso de apelación de una prepaga y confirmó el pronunciamiento que ordenó restablecer de inmediato la cobertura médico asistencial en favor de un afiliado enfermo grave. "El actor puso a disposición la documentación con la que contaba, lo que es significativo para descartar el ocultamiento intencional", afirmó el fallo.

En los autos “R. M., J. F., c/ OSDE s/ medida autosatisfactiva”, la Cámara Federal de Salta rechazó el recurso de apelación interpuesto por una empresa de medicina prepaga y, en consecuencia, confirmó el pronunciamiento que hizo lugar a la medida autosatisfactiva deducida por un hombre ordenándole restablecer de inmediato la cobertura médico asistencial en las condiciones originariamente contratadas y prohibiéndole todo cobro, compensación, mayor costo o cuota diferencial por la patología que padece el actor.

En la causa, el afiliado solicitó que se declare la nulidad de la rescisión del contrato que le fuera comunicada por la empresa, por la que también fue dada de baja su hija. En la misma se expresó que “del análisis comparativo que realizó nuestra gerencia médica de prestaciones entre la declaración jurada de su estado de salud, efectuada al solicitar su incorporación y los datos que poseemos acerca de su real y verdadero estado de salud, advertimos una sustancial diferencia que nos lleva a la creencia que ha existido de su parte una voluntaria actitud de reticencia y ocultamiento de esa verdadera situación de salud”.

En este contexto, los camaristas aseveraron que “de la declaración Jurada de antecedentes se compone de dos carillas cuadros y columnas dedicados a antecedentes desagregándose en una serie de preguntas puede concluirse que en ningún caso refiere a enfermedades calificadas de autoinmunes, ni menciona enfermedades de la piel; mientras que la pregunta genérica que podría haber servido para explayarse en la declaración refiere a  solución médica no a problema médico o enfermedad, afección, etc., con lo que no queda clara la formulación de la pregunta ni su objeto”.

Para los magistrados, “resulta entonces que se presenta ajeno a lo diseñado por este conjunto de normas que una persona se vea obligada a manifestar con carácter de declaración jurada dentro de un texto pre-impreso simplificado y no necesariamente sencillo de comprender para el común de los ciudadanos, todos aquellos datos referidos a su persona, incluso de cuando era niño o adolescente”.

“Repárese en este sentido que la esclerodermia cutánea la padeció entre los 4 y los 16 años y que actualmente cuenta con 28 años, sin que en todo el lapso de tiempo que transcurrió entre una y otra existan pruebas de que padeció otra enfermedad autoinmune que legítimamente lo haya hecho pensar al actor que aquél cuadro de la infancia pudiera repetirse”, refirió el fallo.

Asimismo, los jueces añadieron que “la demandada no acreditó que al momento de interrogarlo se le haya proporcionado al actor una acabada y completa información que esté efectivamente al alcance de su comprensión en su situación particular”.

“No parece válido poner en contra del actor en su calidad de consumidor las consecuencias de dichas omisiones de las que, en todo caso, es el último eslabón y quien está en inferioridad de condiciones respecto de los primeros, incluso, cuando ha podido desconocer estas particularidades de la contratación resultando, en consecuencia, abusivo que asuma el peso de su eventual ignorancia”.

Sobre este punto, los vocales consignaron que “el actor puso a disposición la documentación con la que contaba, lo que es significativo para descartar el ocultamiento intencional; del otro, que la accionada con la información relacionada al afiliado le hizo saber su decisión unilateral sin haber especificado en ninguna de sus comunicaciones previas a la acción, ni aún al expresar agravios, los parámetros científicos que fueron estimados para relacionar aquella afección de la infancia con la actual, más allá de ser ambas autoinmunes (…)”.

Por último, los jueces concluyeron que “el dato aportado por el actor ante los médicos que lo trataron respecto a que recibió atención por aquella enfermedad de su niñez y adolescencia, sumada a la puesta a disposición de toda la documentación médica con la que contaba e, incluso, la autorización para obtener información complementaria, pone en duda la creencia de la ocultación intencionada y voluntaria que se le endilgó como causal de rescisión en los términos de la ley y su decreto reglamentario”.

Fuente: Diario Judicial - Fallo completo