Se ordena a prepaga la continuidad de cobertura de internación en hogar para afiliada con discapacidad

Partes: F. D. M. M. J. c/ Omint S. A. de Servicios s/ amparo de salud

Obligación de la empresa de medicina prepaga de seguir brindando, cautelarmente, la cobertura de internación en el hogar solicitado atento su condición de afiliada y discapacitada.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 19-nov-2015

Sumario: 

1.-Cabe confirmar la resolución por la que se ordenó a la empresa de medicina prepaga a otorgar a favor de la actora la cobertura de la internación en el Hogar Constanza, con las limitaciones establecidas en el valor nomenclador vigente (res. n° 2032/11  del Ministerio de Salud), debiendo tomarse lo que marca para hogar permanente Categoría A , con más el 35 por ciento de dependencia desde que la demandada no ofreció otro centro de internación propio o contratado para internar a su afiliada.

2.-Debe mantenerse la concesión de la medida cautelar peticionada por ser la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas -, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1,  de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2  ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional y atendiendo a que la Ley 24.901  instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad. 

Fallo:

Buenos Aires, 19 de noviembre de 2015.

Y VISTOS:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada OMINT SA a fs. 45/47 --que fue fundado en ese mismo acto y la contestación de traslado de la actora de fs. 52/53--, contra la resolución de fs. 38/41; y

CONSIDERANDO:

1.- La resolución apelada hizo lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a OMINT SA que otorgue a favor de la actora la cobertura de la internación en el Hogar Constanza, con las limitaciones establecidas en el valor nomenclador vigente (resolución n° 2032/11 del Ministerio de Salud), debiendo tomarse lo que marca para hogar permanente "Categoría A", con más el 35% de dependencia.

2.- La parte demandada se agravió porque, sostiene, debió tomar en consideración la cobertura de Hogar permanente Categoría "C" y no la Categoría "A". Explicó que la categorización de los establecimientos compete al Ministerio de Salud, que utiliza criterios preestablecidos que tienen en cuenta la discapacidad a tratar, las prestaciones que éstas requieren y los recursos necesarios para poder efectivizarlas. Al respecto, afirmó que el Hogar Constanza no está categorizado, y por ello no debería confirmarse la medida cautelar.

3.- En primer lugar, cabe destacar que no está discutida en el "sub lite" la condición de discapacitada de la actora -cfr. certificado de discapacidad de fs. 6-, la enfermedad que padece -dependencia absoluta de terceros, avanzada edad, cfr. fs. 7- ni su carácter de afiliada a OMINT (cfr. fs. 5). Tampoco se cuestionó la indicación del médico tratante que prescribió internación para rehabilitación e integración y provisión de medicamentos (cfr. fs.7).

Está en debate, en cambio, si la demandada debe --o no-- otorgar cautelarmente la cobertura de la internación de la paciente en la institución en la cual se encuentra actualmente Hogar "Constanza", dado que el Juez de primera instancia ordenó que se otorgue la cobertura en una institución Categoría "A", cuando correspondería la categoría "C"; y el Hogar "Constanza" no se encuentra categorizado por las autoridades competentes.

4.- Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art.38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01).

5.- En tales condiciones, debe tenerse en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia. En ese contexto, cabe concluir que la concesión de la medida precautoria solicitada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la paciente discapacitada.

En ese mismo sentido, en el estado preliminar en el cual se encuentran las actuaciones, en el cual todavía no se produjeron la totalidad de las pruebas, debe confirmarse la resolución que ordenó a la demandada que otorgue la cobertura de internación en la institución en la cual se encuentra alojada en la actualidad. Ello así, mientras se producen las pruebas y las actuaciones se encuentren en condiciones de dictar el pronunciamiento definitivo, inclusive en lo referido a la categorización de la institución en la cual debe internarse a la paciente y la categoría asignada al "Hogar Constanza".

Ello así, mientras se sustancia la causa y hasta tanto se dicte el pronunciamiento definitivo.Para decidir así, el Tribunal tiene en cuenta particularmente que la demandada no ofreció otro centro de internación propio o contratado para internar a su afiliada.

6.- Por lo demás, la concesión de la medida solicitada es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

7- Asimismo, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15-6-04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 38/41. Las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado atendiendo a las particularidades que presentó la cuestión debatida (cfr. arts. 68 y 69 del Código Procesal).

El Dr. Francisco de las Carreras no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y posteriormente devuélvase.

María Susana Najurieta

Ricardo Víctor Guarinoni

Fuente: Microjuris