Se confirma sentencia que responsabiliza a Prepaga por dar de baja a afiliado que no declaró enfermedad preexistente

Expte. 73.417/2012 - “C., M. J. c/ ADRA SAMA (Servicio Asistencial Médico Adventista) s/ daños y perjuicios” – CNCIV – SALA D – 27/04/2016

RESPONSABILIDAD CIVIL. MEDICINA PREPAGA. Baja intempestiva del servicio por considerar que el paciente había omitido denunciar enfermedad preexistente. Protección del consumidor. Derecho a la salud. Carga de la prueba de la omisión dolosa en la declaración jurada que corre por cuenta de la empresa. RESPONSABILIDAD DE LA DEMANDADA. Necesidad de atención en otro establecimiento médico. Privación de uso. Daño moral. SE CONFIRMA LA SENTENCIA QUE HIZO LUGAR A LA DEMANDA

Resumen del fallo:

“En sentido similar se ha expedido la jurisprudencia al sostener que “La cláusula incluida en un contrato de medicina prepaga que dispone la no cobertura de enfermedades preexistentes al ingreso, no exime de responsabilidad a la empresa que omitió solicitarle al afiliado un examen médico tendiente a determinar su estado de salud, pues ello transgrede obvias razones de prudencia -art. 902 C. Civ.- que son exigibles a empresas especialistas en el área de salud” (cfr. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala C, 8/06/07 “C. c. Qualitas Médica S.A.”).”

“He de contemplar pues, la repercusión que debió generar en los sentimientos del actor la sorpresiva baja del servicio de salud dispuesto por la demandada, con las angustias, temores, ansiedades e inseguridades padecidas como consecuencia de tal actitud, relacionadas con la inmediata necesidad de buscar un sustituto con la incertidumbre propia que genera dicha tarea en cuanto se relaciona con un bien tan preciado para todo ser humano, como es el de la salud, y las impredecibles consecuencias que de ello pudieren derivarse; todo lo cual permite presumir la magnitud de la conmoción vivenciada en su espíritu."

Fallo completo:

Expte. 73.417/2012 - “C., M. J. c/ ADRA SAMA (Servicio Asistencial Médico Adventista) s/ daños y perjuicios” – CNCIV – SALA D – 27/04/2016 

En Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los 27 días del mes de abril de dos mil dieciséis, reunidos en Acuerdo los señores jueces de la Excma. Cámara Nacional de la Apelaciones en lo Civil, Sala “D”, para conocer en los recursos interpuestos en los autos caratulados “C., M. J. c/ADRA SAMA (Servicio Asistencial Médico Adventista) s/ daños y perjuicios”, el Tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver: ¿Es ajustada a derecho la sentencia apelada? Practicado el sorteo resultó que la votación debía efectuarse en el siguiente orden: señores jueces de Cámara doctores Patricia Barbieri, Osvaldo Onofre Álvarez y Ana María Brilla de Serrat.

A la cuestión propuesta la doctora Patricia Barbieri, dijo:

I.-El pronunciamiento

La sentencia dictada en primera instancia obrante a fs. 216/221de estas actuaciones admitió la demanda y condenó a la demandada a abonar al actor la suma de $ 32.000.-; con más los intereses y las costas del juicio.

La sentencia fue apelada por la demandada a fs. 223, siendo concedido libremente dicho recurso a fs. 228.

Sus agravios fueron expresados a fs. 233/238 y contestados por la parte actora a fs. 240/242.

II.- Antecedentes a) M. J. C. promueve demanda contra A.D.R.A.– S.A.M.A. Servicio Asistencial Médico Adventista, por cobro de la suma de $ 50.000.-, en concepto de daños y perjuicios derivados de la mala praxis médica que imputa a la demandada (cfr. fs. 22/27).

Manifiesta haberse asociado a la empresa de medicina prepaga demandada en fecha 12/05/2011 abonando la cuota de ingreso correspondiente, siendo informado en dicha oportunidad que se encontraba en condiciones de utilizar la cobertura contratada sin existir ningún tipo de carencia. Agrega que veinte días más tarde por presentar una dolencia estomacal concurrió a la Clínica Adventista de Belgrano, donde el médico que lo atendió ordenó la realización de estudios de videogastrocopía y videocolonoscopía a los fines de determinar el origen de la dolencia y precisar el diagnóstico; y que una vez solicitados los turnos correspondientes y próximo a su fecha de realización, en forma sorpresiva la demandada le notificó la baja del sistema de salud aduciendo que incurrió en omisión en la declaración jurada presentada al solicitar su ingreso a la empresa de medicina prepaga. Conforme se desprende del texto de la correspondencia epistolar enviada al efecto la demandada invocó su derecho a la rescisión contractual fundada en la comprobación por parte de la auditoría médica de la omisión de consignar en la declaración jurada de salud que padecía de síndrome ulceroso de larga data y diarrea crónica. Rechaza tal consigna por no existir ningún elemento probatorio que acredite la patología diagnosticada. Sigue diciendo que ante el incumplimiento de la prestadora requirió atención de su dolencia en el Hospital Central de San Isidro, donde luego de la práctica de los estudios de rigor los profesionales gastroenterólogos que lo trataron descartaron el diagnóstico infundado de la demandada, a la vez que concluyeron que su estado de salud era óptimo y que las dolencias que padecía eran atribuibles a una situación de stress.

Reclama por gastos derivados de la privación del uso del servicio asistencial la suma de $ 5.000.-, y por daño moral la de $ 30.000.-b) A fs. 83/89 se presenta “Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales -ADRA-” y contesta la demanda cuyo rechazo solicita. Realiza una negativa particularizada de los hechos y circunstancias relatados en la demanda, desconoce la documental, e impugna los rubros y montos que componen el objeto de la pretensión accionada. Expresa que es condición para la celebración del Contrato de Medicina Prepaga, que el solicitante suscriba una Declaración Jurada de Salud consignando todos sus antecedentes y enfermedades preexistentes de su conocimiento; y que al momento de solicitar la incorporación al sistema el demandante a sabiendas ocultó información vital sobre enfermedades preexistentes, circunstancia que justifica la rescisión del contrato dispuesta por la empresa. Atribuye a la accionante haber falseado dolosamente su declaración jurada de salud al no denunciar que presentaba síndrome ulceroso de larga data, diarrea crónica con colores abdominales y que había sido operado de columna lumbar; circunstancias que de haberlas informado oportunamente hubieran obstado a su incorporación al sistema, y que por ende una vez comprobadas por la Auditoría Médica, han facultado a la prestadora a rescindir el contrato con justa causa ante la existencia de un vicio en su celebración.

III.-La sentencia. La magistrada de grado formuló una exégesis normativa en cuya virtud encaramó la cuestión objeto de la litis bajo la órbita de aquellas que regulan la relación de consumo y propenden la defensa de los derechos de los consumidores. Partiendo de tal concepción y dela mala fe que la demandada imputa al actor en relación con la omisión de denunciar la existencia de su enfermedad preexistente, lucubró sobre la posibilidad que aquél tuviera efectivamente conocimiento de tal circunstancia; no obstante lo cual, consideró que la carga de la prueba de la omisión dolosa de referencia corre por cuenta de la empresa por ser quien en mejores condiciones está de prevenir esas desinteligencias al disponer de mayores herramientas que el usuario para verificar los datos de la declaración que fueran importantes para fijar los términos del contrato, y también por entender que al estar comprometido el derecho fundamental a la salud no parece razonable extremar la rigurosidad al punto de exigir al actor una prueba negativa de muy difícil producción. Concatenó su posición con las referencias emergentes de la pericia médica producida en autos en cuanto la experta expone que “no puede aseverarse de manera concluyente que el Sr. C. presentara previamente a su afiliación a ADRA SAMA Síndrome ulceroso de larga data y diarreacrónica sin el apoyo de estudios previos o constancias médicas en historia clínica anteriores a su afiliación”.

En definitiva la Sra. Juez a-quo resaltó que tanto en el caso dela existencia de enfermedades anteriores cuya preexistencia no ha quedado demostrada como en el caso de los antecedentes de cirugía, en caso de duda debe optarse por la interpretación que favorezca a la parte débil del contrato, en el caso el actor; debiendo por ende la demandada responder por las consecuencias dañosas derivadas de su accionar, condenándola a abonar al actor la suma consignada al comienzo con la siguiente discriminación: por privación de uso: gastos $ 2.000.-, y por daño moral $ 30.000.-; con más los intereses a liquidar conforme a la tasa activa cartera general del Banco de la Nación Argentina, y las costas del proceso.

IV.- Los Agravios. Como ya se adelantara, el fallo se encuentra apelado por la demandada.

En extensa presentación en la que reitera los argumentos esgrimidos en su presentación inicial al proceso, dice sentirse agraviada por la decisión de la Sra. Juez a-quo de admitir la pretensión accionada, disintiendo con la interpretación normativa y demás antecedentes en que sustenta el fallo en crisis, cuya revocación solicita. Sin perjuicio de ello cuestiona los montos de la condena.

V.-La Solución. Es sabido que el artículo 265 del CPCC dispone que el escrito de expresión de agravios debe contener la crítica concreta y razonada de las partes del fallo que el apelante considere equivocadas. "Crítica concreta se refiere a la precisión de la impugnación, señalándose el agravio, lo de razonada alude a los fundamentos, bases y substanciaciones del recurso. Razonamiento coherente que demuestre, a la vez, el desacierto de los conceptos contenidos en la sentencia que se impugna" (conf. esta Sala in re "Micromar S.A. de Transportes c MCBA" del 12-09-79, ED 86-442).

Se trata de un acto de impugnación destinado específicamente a criticar la sentencia recurrida para demostrar su injusticia. Pero si el recurrente no realiza una evaluación o crítica de las consideraciones que formula el anterior sentenciante, sino que expresa un simple disenso con lo decidido con argumentos que no logran rebatir los fundamentos tenidos en mira para decidir la cuestión, la expresión de agravios no reúne los requisitos establecidos por la citada norma legal (CNCiv., Sala H, 13-02-06, “Pasolli, Jorge c/ Camargo, Roberto S. y otro”, La Ley Online) y debe declararse desierta.

Esta Sala ha mantenido un criterio de amplitud en cuanto a la consideración de los agravios (v.gr., in re "Cons. Prop. Bulnes 1971 c/ Romano, Miguel” y su acumulado Balbiani de Talley, Martha L. c/Cons. de Propietarios Bulnes 1971 " del 28-09-06; "Ledesma, Carlos Adrián c/ Manzanelli, José Luis y otros" del 22-02-07, entre muchos otros) para salvaguardar debidamente el derecho de defensa de los justiciables (art. 18 CN). Pero el recurrente debe poner de manifiesto los errores de hecho o de derecho, que contenga la sentencia; y la impugnación que se intente contra ella debe hacerse de modo tal que rebata todos los fundamentos esenciales que le sirven de apoyo. Debe, pues, cumplir la imperativa disposición del artículo 265 del CPCC.

Reitero que no constituye una verdadera expresión de agravios el escrito que sólo contiene afirmaciones dogmáticas sin una verdadera crítica de la sentencia en recurso, toda vez que la expresión de agravios no es una simple fórmula carente de sentido y, para que cumpla su finalidad, debe constituir una exposición jurídica que contenga el análisis serio, razonado y crítico de la sentencia apelada para demostrar que es errónea, injusta o contraria a derecho (CNCiv.,Sala B, 14-08-02, “Quintas González, Ramón c Banco de la Ciudadde Buenos Aires”, LL 2003-B-57).

Deben precisarse así, punto por punto, los pretendidos errores, omisiones y demás deficiencias que se le atribuyen al fallo, especificando con toda exactitud los fundamentos de las objeciones.

Es decir que deben refutarse las conclusiones de hecho y de derecho que vertebren la decisión del "A Quo", a través de la exposición de las circunstancias jurídicas por las cuales se tacha de erróneo el pronunciamiento, no reuniendo las objeciones genéricas y las impugnaciones de orden general los requisitos mínimos indispensables para mantener la apelación (CNCiv., Sala A, 14-02-80, LL 1980-D-180; ídem Sala B, 13-06-78, LL 1978-C-76, entre otros).

En el caso, la expresión de agravios no reúne los requisitos a los cuales he hecho referencia desde que ninguna de esas circunstancias han sido mínimamente rebatidas por la apelante, que se ha limitado a disentir con la valoración de las circunstancias fácticas e interpretación normativa que efectuara la colega de la anterior instancia, reiterando a esos efectos los mismos argumentos esbozados en el escrito de contestación de demanda.

No obstante ello, y por el debido respeto que me merece el derecho de defensa de las partes, habré de avocarme al tratamiento delos agravios expresados por la demandada a fs. 233/8.

Sentado lo expuesto, considero apropiado recordar que conforme ha sido sostenido reiteradamente, no me encuentro obligada a analizar todas y cada una de las argumentaciones de las partes, sino tan sólo aquéllas que sean conducentes y posean relevancia para decidir el caso (CSJN, Fallos: 258:304; 262:222; 265:301; 272:225, etc.). Asimismo, en sentido análogo, tampoco es obligación del juzgador ponderar todas las pruebas agregadas, sino aquellas que estime apropiadas para resolver el mismo (CSJN, Fallos: 274:113;280:320; 144:611).

Asimismo, los jueces no se encuentran obligados a seguir a las partes en todos los planteamientos, ni evaluar la totalidad de los elementos probatorios agregados al expediente sino que sólo deben hacer mérito de aquéllos que crean conducentes y de la articulaciones que juzguen valederas para la resolución de la litis.- (Conf. CNCiv. Sala “J” del 19 de julio de 2007 en autos “Palavecino, Alexis c/Microómnibus SAC y otro s/ daños y perjuicios”).

“En el proceso dispositivo civil, sin perjuicio de que el juez debe obtener, dentro de lo posible, la verdad en su mayor pureza, se impone la necesidad de una solución para los supuestos dudosos...tanto las partes al desplegar su actividad, cuanto el juez al momento de dictar sentencia, tienen que tener una regla que a este último le permita determinar a quien condena o absuelve, ya que no es posible absolver la instancia...no se trata sólo de reglas para el juez, sino también de reglas o normas para que las partes produzcan las pruebas de sus hechos, al impulso de su interés en demostrar la verdad de sus respectivas posiciones” (sic. Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Anotado, Concordado y Comentado, EnriqueFalcón Tomo III, Pag.145 Ed. Abeledo - Perrot).

Debo aquí entonces expresar mi concordancia con la decisión a que arribara la colega de primera instancia como lógica derivación del detallado análisis de la cuestión y consecuente ponderación de las pruebas que consideró relevantes para sellar la suerte de la pretensión objeto de la litis, a cuya lectura remito por razones de brevedad haciendo propios todos sus argumentos.

Es práctica habitual en las empresas de medicina prepaga requerir del postulante la firma de un formulario preconcebido por ellas en el cual declare bajo juramento aspectos o circunstancias relevantes en materia de salud. Tales son aquellas que el beneficiario conoce o debiera conocer en base a una diligencia ordinaria.

Es decir que en la mayoría de los supuestos el ingreso a un plan de medicina prepaga se realiza exclusivamente a través de haber cumplido con la entrega del formulario de datos, y suscripción del contrato; aunque la empresa también puede solicitar que el futuro beneficiario de sus servicios se someta a un examen médico previo a la contratación.

Lorenzetti expresa que “La existencia de una enfermedad tampoco es un dato objetivo, puesto que hay muchas maneras de interpretarlo. Un paciente que se asocia a un seguro de salud puede ‘padecer’ una enfermedad en el sentido que la está gestando, la enfermedad ‘existe’ pero no se la puede detectar. La ciencia médica puede establecer lazos causales muy complejos y extensos entre una dolencia que afecta a una persona y el curso de su vida, su componente genético, su modo de vivir” (cfr. Lorenzetti, RicardoLuis, "Tratado de los contratos". Ed. Rubinzal Culzoni, T. III, pág.164).

También se entiende que “El examen médico constituye una carga que debe cumplir el ente, de manera tal de poder fijar con precisión la extensión de la cobertura asumida, y cuya inobservancia obsta a considerar a una enfermedad como preexistente o crónica” (cfr. Ghersi, Weingarten e Ippolito, "Contrato de Medicina Prepaga". Ed. Astrea, pág. 172).

En sentido similar se ha expedido la jurisprudencia al sostener que “La cláusula incluida en un contrato de medicina prepaga que dispone la no cobertura de enfermedades preexistentes al ingreso, no exime de responsabilidad a la empresa que omitió solicitarle al afiliado un examen médico tendiente a determinar su estado de salud, pues ello transgrede obvias razones de prudencia -art. 902 C. Civ.- que son exigibles a empresas especialistas en el área de salud” (cfr. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala C, 8/06/07“C. c. Qualitas Médica S.A.”).

Baste lo hasta aquí señalado para acompañar con mi voto la que considero acertada decisión de la juzgadora, cuya sentencia ha sido objeto del recurso en estudio, sin necesidad de entrar a analizar otras consideraciones acerca de circunstancias que a mi entender en nada aportan al resultado que propicio.

En lo que respecta a los conceptos y montos de la condena:

a) Privación de uso – gastos. La sentenciante fijó por el rubro en análisis la suma de $ 2.000.-mereciendo la apelación de la parte demandada.

La historia clínica del actor remitida por el Hospital Central de San Isidro (cfr. fs. 163/177) constituye la prueba más elocuente de la atención que le fuera dispensada en orden a las afecciones que motivaron su consulta en dicho nosocomio.

Reiteradamente la jurisprudencia ha admitido la procedencia del reintegro de los gastos de atención médica y de farmacia aunque no exista prueba documentada que demuestre precisa y directamente su erogación, siempre que resulte razonable su correlación con la afección padecida, el tiempo de su tratamiento, y los estudios y prácticos que el mismo pudiere demandar. Lo propio acontece aún en el caso que el damnificado haya sido atendido en hospitales públicos o que cuente con cobertura social, toda vez que siempre existen erogaciones que no son completamente cubiertas.

Tal presunción es susceptible de rebatirse por prueba en contrario, que deberá producir quien alega la improcedencia del reclamo, o pretende una suma inferior, o superior, a la fijada por el sentenciante en uso de las facultades que le otorga el artículo 165 del CPCC. Esto no ha sucedido en el caso de marras.

En consecuencia, propongo mantener el monto que por estos conceptos fueron fijados por la Sra. Juez “a-quo”.

b) Daño moral-El daño moral es la lesión en los sentimientos, a las afecciones legítimas, y cuya evaluación es tarea delicada pues no se puede pretender dar un equivalente y reponer las cosas a su estado anterior, como en principio debe hacerse de acuerdo al art. 1083 del Código Civil. El dinero no cumple una función valorativa exacta, el dolor no puede medirse o tasarse, sino que se trata solamente de dar algunos medios de satisfacción, lo cual no es igual a la equivalencia. Tampoco para establecer su monto se deben correlacionar los daños materiales y morales, puesto que se trata de lesiones de diferente índole, y la existencia o no de daños materiales carece de influencia en la determinación del agravio moral (CNCiv. Sala F, 17/4/95, “Piromalli Jerónimo y otros c/Codesimo Gustavo s/sumario”).

Para establecer la cuantía del daño, el juzgador debe sortear la dificultad de imaginar o predecir el dolor que el hecho dañoso produjo en la esfera íntima del reclamante para luego establecer una indemnización en dinero que supla o compense el desmedro injustamente sufrido: por lo que más que cualquier otro rubro, queda sujeto al prudente arbitrio judicial, que ha de atenerse a una recta ponderación de las diversas características que emanan del proceso.

Así también la determinación del monto no depende de la existencia o extensión de los perjuicios patrimoniales, pues no media interdependencia entre tales rubros, ya que cada uno tiene su propia configuración, pues se trata de daños que afectan a esferas distintas.

Debe reconocerse la extrema dificultad que presenta al juzgador su estimación, pues tratándose de vivencias personales, no puede precisar cuánto sufrió el damnificado a raíz del suceso, pudiendo sólo evaluar la magnitud del dolor que puede provocar el hecho en el común de las personas, valorándolo a la luz de las circunstancias particulares acreditadas en la causa.

He de contemplar pues, la repercusión que debió generar en los sentimientos del actor la sorpresiva baja del servicio de salud dispuesto por la demandada, con las angustias, temores, ansiedades e inseguridades padecidas como consecuencia de tal actitud, relacionadas con la inmediata necesidad de buscar un sustituto con la incertidumbre propia que genera dicha tarea en cuanto se relaciona con un bien tan preciado para todo ser humano, como es el de la salud, y las impredecibles consecuencias que de ello pudieren derivarse; todo lo cual permite presumir la magnitud de la conmoción vivenciada en su espíritu.

En ese orden de cosas considero adecuada la suma acordada, cuya confirmación sostengo y así lo propongo al Acuerdo.

VI. Conclusión: Por todo lo expuesto, y si mi opinión fuera compartida propongo al acuerdo:

1) Se rechacen los agravios y se confirme la sentencia objeto dela apelación.

2) Se impongan las costas a la demandada por haber resultado vencida (art. 68 CPCC).

Así mi voto.

Los señores jueces de Cámara doctores Osvaldo Onofre Álvarez y Ana María R. Brilla de Serrat, por análogas razones a las aducidas por la señora juez de Cámara doctora Patricia Barbieri, votaron en el mismo sentido a la cuestión propuesta.

Con lo que terminó el acto.

Fdo.: PATRICIA BARBIERI – OSVALDO ONOFRE ÁLVAREZ - ANA MARIA BRILLA DE SERRAT

Este Acuerdo obra en las páginas nº del Libro de Acuerdos de la Sala “D”, de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil.

Buenos Aires, de abril de 2016.

Por lo que resulta de la votación que instruye el Acuerdo que antecede,

SE RESUELVE:

1) Rechazar los agravios y confirmar la sentencia objeto de la apelación;

2) imponer las costas a la demandada por haber resultado vencida.

Se deja constancia que la publicación de la presente sentenciase encuentra sometida a lo dispuesto por el art. 164, 2° párrafo del Código Procesal y art. 64 del Reglamento para la Justicia Nacional.

Notifíquese por Secretaría y devuélvase.

Fdo.: Patricia Barbieri - Osvaldo Onofre Álvarez - Ana María Brilla de Serrat

Fuente: elDial.com