Las prepagas tienen su castigo

La Cámara Comercial aplicó una multa de $50.000 a una empresa de medicina prepaga por no otorgar la cobertura de un tratamiento paliativo de un afiliado discapacitado, quien tuvo que iniciar un amparo para obtenerlo. El Tribunal consideró que la firma “fue cruel y grosera”, y le aplicó la sanción “para disuadir futuros comportamientos similares”.

Una empresa de medicina prepaga deberá indemnizar a un afiliado que solicitó un tratamiento paliativo para combatir  la “Enfermedad de Crohn”, pero la empresa se lo negó y el hombre, tras solicitar la cobertura por carta documento –que la empresa no quiso recibir- y concurrir con una escribana para dar veracidad a su pedido, tuvo que recurrir a la Justicia por medio de un amparo para que le otorguen la cobertura.

Por esa conducta, la empresa además deberá resarcir con $50.000 al cliente, en concepto de daño punitivo, ya que la Cámara Comercial consideró que la firma desatendió las necesidades del paciente, lo que se vio agravado por la condición de discapacitado del mismo.

La decisión fue tomada en autos “G.I.T. c/ Swiss Medical S.A. s/ Ordinario” por la Sala B del Tribunal de Apelaciones, compuesta por las camaristas Ana Piaggi, Matilde Ballerini y María Gómez Alonso de Díaz de Cordero (quien sostuvo que el daño punitivo no procedía). Las magistradas confirmaron la sentencia que condenó a la firma a resarcir con $23.000 al paciente, pero incrementaron el monto de la condena en concepto de daño punitivo, que originalmente era de $5.000.

Según las constancias del caso, por los desacuerdos existentes entre la prepaga y el paciente, este interpuso un amparo a fin de que la empresa le brinde de forma completa la cobertura ininterrumpida y mensual del medicamento recetado, todo ello como paliativo para tratar la Enfermedad de Crohn, que padece.

El juez del caso incluso dictó una cautelar para que la empresa cumpla lo más pronto posible con la manda, pero la empresa no sólo apeló la medida, sino que tampoco cumplió con la orden judicial. En el medio de todo esto, fue el accionante quien de su propio bolsillo tuvo que afrontar los costos de los estudios y algunos medicamentos.

La sentencia de Primera Instancia hizo lugar al reclamo y ordenó que se le reintegren al actor las sumas que desembolsó y se lo indemnice con $5.000 por daño moral y daño punitivo, sumas que el afectado consideró exiguas y por ello apeló el fallo.

Los reclamos fueron acogidos por la Cámara, que puntualizó: “El accionante padeció las siguientes contingencias: a) no obtuvo respuesta a su solicitud de autorización del estudio médico; b) envió una CD que Swiss Medical no quiso recibir, que debió notificar notarialmente y; c) no tuvo otra opción que iniciar esta acción a fin de obtener la devolución de las sumas pagadas para realizar el estudio médico en cuestión”.

Para el Tribuna,  tales extremos “excedieron la mera molestia o incomodidad, tornándose en una situación en la que el actor vio frustrada su legítima expectativa de una tempestiva y eficaz cobertura de salud del tratamiento de su enfermedad incapacitante; aun cuando había realizado todas las gestiones tendientes a obtener la autorización del estudio médico”.

Esas circunstancias fueron las que llevaron a las integrantes de la Sala B a concluir que en el caso “la accionada incurrió en una grave inconducta que le reportó beneficios económicos”, lo que ameritaba la imposición de la sanción por “daño punitivo” para compensar ese beneficio y disuadir a swiss medical de repetir este tipo de conductas en el futuro.

“Los beneficios que mediante el perjuicio ocasionado, obtiene el victimario sobrepasan el costo de la indemnización y, este dañar se convierte en una ganancia (es decir en un incumplimiento intencional teñido de culpa lucrativa), situación configurada en autos. Es necesario imponer una suma de dinero que evite que damnificar se transforme en negocio”, consignaron las magistradas.

Para la Cámara, la falta en que incurrió “Swiss Medical” “fue cruel y grosera, existiendo una manifiesta y grave despreocupación por las necesidades del accionante en condición de discapacidad. Por lo demás, su calidad de profesional de la salud, la responsabiliza de manera agravada, pues no procuró una comunicación efectiva con el accionante (en su condición de afiliado), sino que ignoró sistemáticamente sus requerimientos”.

Por lo que correspondía sancionar a la prepaga “como la causante de un daño de máxima gravedad, a fin de disuadir futuros comportamientos similares que provoquen hechos lesivos como los sucedidos en estas actuaciones, restableciendo de este modo el equilibrio ante el padecimiento de la víctima”.

Fuente: Diario Judicial - Fallo completo