Condenan a prepaga por incumplimiento de prestaciones

Causa n° 7600/2011 – “T. M. c/ Galeno Argentina S.A. s/ incumplim. de prest. de obra soc. / med. prepaga.” – CNCIV Y COMFED – SALA I - 31/05/2016

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. NIÑA CON DISCAPACIDAD MOTORA-MENTAL. Incumplimiento de la demandada de las obligaciones a su cargo. Reclamo de los actores. Cobertura total de tratamientos necesarios para la dolencia de su hija. Acción de amparo. Acciones interpuestas previamente a este reclamo, favorables a los accionantes. LEY 24901. Tratados de derechos humanos. DAÑO MORAL. Elevación del monto. DAÑO PUNITIVO. ARTÍCULO 52 BIS DE LA LEY 24240. Elevación del monto. Intereses. SE ADMITEN PARCIALMENTE LOS AGRAVIOS DEL MINISTERIO PÚBLICO DE LA DEFENSA Y SE ELEVA LA CONDENA DE LA DEMANDADA

Resumen del fallo:

“En efecto, la finalidad de la ley 24.901 es hacer inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud para cubrir en forma integral las necesidades que permitan o mejoren las posibilidades de vida plena de las personas con discapacidad (artículos 11, 15 y 33 de la ley citada). Por ello, y en ejercicio de las facultades contempladas en el art. 165 in fine del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, propongo que el resarcimiento admitido en este rubro en la primera instancia sea elevado en la suma de $ 25.000 por el daño moral de M.T., monto que pondero a valores actuales.”

“También juzgo fundado el reproche del señor Defensor Oficial en relación a la reducida cuantía de la indemnización fijada en concepto de daños punitivos. La finalidad de la admisión de una sanción de derecho privado –que no responde a los principios y garantías del derecho penal– está estrechamente asociada a la idea de prevención de ciertos daños y al desmantelamiento de los efectos de los actos ilícitos que, por su gravedad o por sus consecuencias, requieren algo más que la indemnización resarcitoria de los perjuicios causados (confr. Stiglitz Rubén S. y Pizarro Ramón D., Reformas a la Ley de Defensa del Consumidor, La Ley 2009-B-p. 949 y ss., especialmente p. 956). En este expediente, se ha evidenciado una conducta abusiva de Galeno Argentina S.A. que motivó la necesidad de los afiliados de promover tres procesos judiciales –el presente es el cuarto- para obtener el reconocimiento de sus derechos. Esta conducta demuestra desaprensión por el sufrimiento que provoca la discapacidad y mala fe en el desarrollo de actividades profesionales de servicios altamente especializados frente a los usuarios/consumidores.”

Fallo completo:

Causa n° 7600/2011 – “T. M. c/ Galeno Argentina S.A. s/ incumplim. de prest. de obra soc. / med. prepaga.” – CNCIV Y COMFED – SALA I - 31/05/2016 

En Buenos Aires, a los 31 días del mes de mayo de 2016, se reúnen en Acuerdo los Jueces de la Sala 1 de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, para dictar sentencia en los autos mencionados en el epígrafe y, de acuerdo con el orden del sorteo efectuado, la doctora María Susana Najurieta dijo:

1. La sentencia de fs. 404/408 hizo lugar parcialmente a la demanda entablada por los señores E. T. y M. M. V. –en su carácter de representantes de la menor M. T.– contra Galeno Argentina S.A. por incumplimiento de obligaciones contractuales y resarcimiento de daños. En consecuencia, condenó a la empresa de medicina prepaga a indemnizar a la familia T. con el monto de $62.000, más intereses y las costas del proceso.-

Para así decidir, el señor juez a quo tuvo por demostrado que la menor M.T. padece de un diagnóstico de retraso madurativo, hemiparesia, encefalotopia epiléptica y discapacidad motora y que se encuentra afiliada a la demandada. Remarcó que el incumplimiento de Galeno Argentina S.A. ha persistido a lo largo de los años, en los que los actores debieron acudir a varias instancias judiciales a fin de obtener la cobertura total de los tratamientos necesarios brindados en la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI), como así también la cobertura integral para sus tratamientos de fonoaudiología y estimulación visual, los medicamentos para el tratamiento de epilepsia, cobertura del bipedestador a medida (causa n° 6938/07 “T. M. c/Galeno S.A. s/ Amparo de Salud”), cobertura total del centro educativo terapéutico y transporte, la escolaridad común con maestra integradora diaria (causa n° 6535/09 “T. M. c/Galeno S.A. s/ Amparo de Salud”), musicoterapia y 45 litros de leche Sancor III Premium

para su alimentación a través de un botón de gastronomía (causa n° 7144/12 “T. M. c/Galeno S.A. s/ Amparo de Salud”).-

Subrayó que la finalidad sustancial del sistema de salud consiste en la prestación médica integral óptima, dentro de la cual queda comprendida la realización en forma oportuna de los tratamientos necesarios a fin de restablecer la salud del enfermo.-

El monto de condena fue discriminado del siguiente modo: $2.000 en concepto de daño material, $40.000 por daño moral y $20.000 en concepto de daños punitivos –ponderando la gravedad del incumplimiento y sus efectos–. Los intereses fueron fijados desde la notificación del traslado de la demanda hasta la fecha de pago conforme la tasa que percibe el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones de descuento a treinta días, plazo vencido. Finalmente, impuso las costas a la demandada vencida y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes.-

2. Este pronunciamiento fue apelado por ambas partes y por la Defensora Pública Oficial. La parte actora presentó su recurso a fs. 421 y fue concedido a fs. 422. La demandada apeló la sentencia a fs. 419 y su recurso concedido a fs. 420. Sin embargo, ambos recursos fueron declarados desiertos por este Tribunal a fs. 436 por haber vencido el plazo para expresar agravios. Por su parte, el Ministerio Público de la Defensa por la representación de la niña, interpuso recurso de apelación a fs. 427, el cual fue concedido a fs. 428 y fundado a fs. 433/436.-

También se presentaron recursos por la materia de honorarios a fs. 410, 419 y 423.-

3. Los agravios del Defensor Público están centrados en torno al quantum de la condena por considerar reducidos los montos otorgados por el señor juez. En este sentido, argumenta: a) que la suma fijada de $40.000 por daño moral dividido entre los integrantes del grupo familiar, conduce a un monto exiguo en relación a la niña, que no se corresponde con la entidad del daño provocado; reclama que se pondere el informe pericial efectuado en el año 2011 en el expediente 6938/2007, que revela los padecimientos que no fueron atendidos apropiadamente; b) que el monto de $20.000 en concepto de daño punitivo no posee entidad suficiente para cumplir con la finalidad para la que fue establecida esta sanción; aduce que esa apreciación no cumple la función ejemplificadora; c) solicita que sobre el capital del resarcimiento se aplique la tasa de interés activa desde el momento del hecho hasta el efectivo cobro, a los fines de resguardar las acreencias que por derecho le corresponden con el propósito de no desnaturalizar por el paso del tiempo el derecho a la reparación integral; y d) refuerza sus argumentos con jurisprudencia sobre el daño “al proyecto de vida”, en los términos utilizados por la Corte Interamericana de Derechos Humanos.-

4. Considero relevante destacar que la recurrente es una niña nacida el 22/3/2006 –cfr. copia de certificado de fs. 3–, que padece discapacidad motora-mental, con diagnóstico de incontinencia pigmenti, retraso madurativo, hemiparesia derecha y encefalotopia epiléptica (cfr. copia de certificado de fs. 4); junto con sus padres, está afiliada como grupo familiar a Galeno Argentina S.A.-

No está discutida en esta instancia la necesidad de los cuidados especiales, que fueron detallados con precisión por el doctor Ariel Garate, neurólogo-psiquiatra, en la pericia médica producida en el amparo 6938/07 (fs. 520/522). Transcribiré lo esencial: “Antecedentes: accidente cerebro vascular prenatal a derecha. Hechos: nacida de parto normal en 2006 presentó convulsiones a los dos días, presentando diversos inconvenientes

para su crianza. Examen: Microcefalia – Traquetomizada– Microaspirador como prevención para neumonías – Hipermetropía, estrabismo e hipertelorismo – Paladar ojival y anodontia parcial – Hipertonia generalizada a derecha e Hipotonia a izquierda – Caderas con escoliosis severa por malformación del acetábulo – Botón gástrico para alimentación con cánula especial para gastronimia con bomba – Presenta convulsiones, el manejo para yugular se hace en forma artesanal (resistencial al Acido valproico y otros anticonvulsivantes) - Se expresa solo con la mirada, sonríe – Hoja de fresno en extremidades. (cfr. fs. 520)”. También señaló que “Se trata de una paciente muy comprometida con multitud de signos y síntomas, que requiere de cuidados permanentes, de una enfermedad que es producto de una mutación espontánea del cromosoma X. Es una enfermedad rara, y en este caso es del tipo comprometedora con pronóstico ominoso” (cfr.-

fs. 520 vta.). Agregó el especialista que sin los cuidados constantes y especiales, sufriría al al poco tiempo complicaciones que conducirían a la muerte (cfr. fs. 522, causa citada).-

Tampoco se encuentra discutido que la niña es afiliada a Galeno Argentina S.A. y que esta empresa de medicina prepaga es agente de salud y que la ley 24.754, vigente al tiempo de los hechos críticos, le impone la obligación de incluir en sus planes médico asistenciales las mismas prestaciones mínimas dispuestas a cargo de las obras sociales por las leyes 23.660 y 23.661 (esta Sala, causa n° 8029/2009 del 27/12/2012).-

Asimismo, está obligada por la ley 24.901 y, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final, está comprendida en el artículo 2 de la ley 24.240 y sus

modificaciones, excediendo el campo contractualista tradicional (Lorenzetti R./Lima Márquez C., Contratos de servicios a los consumidores, Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 2005,

p. 228).-

Además, es indudable que las prestaciones que brinda la demandada están destinadas a la concreción de un derecho de rango constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art. 4, inciso 1, Convención Americana sobre Derechos Humanos; art. 6, inciso 1, Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; art. 75, inciso 22, Constitución Nacional). Y

la afiliada que recurre la decisión de la primera instancia cuenta con la protección de la Convención sobre los Derechos del Niño (artículo 3), y de las recomendaciones del Comité

de los Derechos del Niño, en particular, la Observación General 9 (CRC/C/GC/9), que advierte que los principales obstáculos que enfrentan los niños con discapacidad no residen

en la discapacidad en sí misma, sino en una combinación de obstáculos materiales, sociales y culturales que perturban su vida diaria.-

5. Los antecedentes de los incumplimientos de la empresa de salud dieron lugar a la promoción de tres amparos: n° 6938/2007; n° 6535/2009 y n° 7144/2012. En todos ellos se emitieron medidas cautelares favorables a las pretensiones de la parte demandante.-

El reclamo de daños y perjuicios deducido por los actores en este expediente comprende las erogaciones que la familia efectuó para solventar las prestaciones indispensables para la niña M.T, cubiertas por Galeno S.A. con atrasos (cfr. fs. 101/102), así como el reclamo de una indemnización en concepto de daño moral, más daño punitivo (fs. 109 vta.). La pretensión fue parciamente admitida en la sentencia de fs. 404/408, la que se encuentra apelada y con recurso concedido exclusivamente respecto de la niña –menor de edad e incapaz–, cuya representación es ejercida por el Ministerio Público de la Defensa.-

6. El primer agravio se refiere a la insuficiencia del monto reconocido como reparación del daño moral, que fue estimado en $ 40.000 para todo el grupo familiar, con sustento en el art. 522 del Código Civil anterior a la ley 26.994. Sostiene el recurrente que la suma es exigua en relación a la niña, principal afectada por las resistencias de la empresa Galeno de Argentina S.A. en el correcto cumplimiento de sus obligaciones.-

Considero que el reproche es razonable porque todo atraso o reticencia aumenta el daño espiritual de quien, por las circunstancias de la vida, se encuentra en situación vulnerable por la falta de salud plena y confía en su agente de salud, obligado por la Constitución y las leyes a garantizar a las personas discapacitadas el grado más elevado de desarrollo y bienestar que sea asequible (esta Sala, causa n°6482/2008 “Hualpa Felipe y Otros c/ OSPEP s/ Incumplimiento de Prest. de Obra Soc. /Medicina prepaga”). Esta conclusión se sustenta en el informe psicológico producido en relación a la madre de la niña (fs. 345), y fue ponderado en la sentencia de primera instancia. Sin embargo, el cálculo

más elemental sobre los valores reconocidos, conduciría a la admisión de una suma de aproximadamente $ 13.333 para cada uno de los integrantes del grupo familiar. Ese monto no constituye una reparación integral de los padecimientos de una menor de edad, que ante

cada inejecución corre riesgo de retrasar su proceso o sus posibilidades de integración.-

En efecto, la finalidad de la ley 24.901 es hacer inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud para cubrir en forma integral las necesidades que permitan o mejoren las posibilidades de vida plena de las personas con discapacidad (artículos 11, 15 y 33 de la ley citada). Por ello, y en ejercicio de las facultades contempladas en el art. 165 in fine del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, propongo que el resarcimiento admitido en este rubro en la primera instancia sea elevado en

la suma de $ 25.000 por el daño moral de M.T., monto que pondero a valores actuales.-

7. También juzgo fundado el reproche del señor Defensor Oficial en relación a la reducida cuantía de la indemnización fijada en concepto de daños punitivos.-

La finalidad de la admisión de una sanción de derecho privado –que no responde a los principios y garantías del derecho penal– está estrechamente asociada a la idea de prevención de ciertos daños y al desmantelamiento de los efectos de los actos ilícitos que, por su gravedad o por sus consecuencias, requieren algo más que la indemnización resarcitoria de los perjuicios causados (confr. Stiglitz Rubén S. y Pizarro Ramón D., Reformas a la Ley de Defensa del Consumidor, La Ley 2009-B-p. 949 y ss., especialmente p. 956). En este expediente, se ha evidenciado una conducta abusiva de Galeno Argentina S.A. que motivó la necesidad de los afiliados de promover tres procesos judiciales –el presente es el cuarto- para obtener el reconocimiento de sus derechos. Esta conducta demuestra desaprensión por el sufrimiento que provoca la discapacidad y mala fe en el desarrollo de actividades profesionales de servicios altamente especializados frente a los usuarios/consumidores.-

Por ello, creo pertinente aplicar el artículo 52 bis de la ley 24.240, que ha incorporado el daño punitivo como una multa civil a favor el consumidor. En ejercicio de las facultades judiciales que contempla la norma citada, considero que el monto de este concepto en lo atinente a la niña M.T. debe elevarse en $ 15.000, que pondero a valores actuales.-

8. El último reproche esgrimido por el Ministerio Público de la Defensa se relaciona la tasa de interés aplicable al monto indemnizatorio. Respecto del monto que fue admitido en la primera instancia, el señor juez a-quo ha ordenado aplicar la tasa activa y, por tanto, la pretensión del apelante coincide con la decisión de la primera instancia y el agravio es, por tanto, infundado.-

Debo tratar el punto respecto de los montos que en este voto he adicionado a ese capital ya reconocido en la sentencia apelada, a saber, un incremento de $ 25.000 en el rubro daño moral y de $ 15.000 respecto de daños punitivos –en relación a la niña M.T.- he fijado las sumas a valores actuales y ello supone una adaptación del tema de los accesorios a fin de evitar la deformación de la indemnización. Ello significa que el capital de $ 40.000

en que se incrementa la condena devengará intereses desde la fecha de la mediación y hasta

los diez días de notificada esta sentencia, a la tasa del 6% anual. A partir de entonces, y hasta el efectivo pago, la tasa aplicable será la que cobra el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones habituales de descuento de documentos a treinta días, de conformidad con la jurisprudencia uniforme del fuero.-

Por lo expuesto, expreso mi voto en el sentido de admitir parcialmente los agravios del Ministerio Público de la Defensa y elevar la condena de la demandada Galeno Argentina S.A. respecto de la niña M.T., en la suma de $ 40.000, con los intereses en la forma que se ha indicado en el considerando 8° precedente, segundo párrafo. Las costas de Alzada se impondrán a la parte demandada vencida (art. 70, primera parte, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto según el Digesto Jurídico Argentino).-

El doctor Ricardo Víctor Guarinoni adhiere al voto que antecede.-

En mérito a lo deliberado y a los términos del Acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: admitir parcialmente los agravios del Ministerio Público de la Defensa y elevar la condena de la demandada Galeno Argentina S.A. respecto de la niña M.T., en la suma de $ 40.000, con los intereses en la forma que se ha indicado en el considerando 8° precedente, segundo párrafo. Las costas de Alzada se imponen a la parte demandada vencida (art. 70, primera parte, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto según el Digesto Jurídico Argentino).-

En atención al monto de la condena con más los intereses apreciados prudencialmente hasta el presente (conf. Esta Cámara en pleno, causa 21.961/96, “La Territorial de Seguros SA c/ Staf s/ Incidente” del 11.9.97) y valorando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y las etapas cumplidas, se confirman los honorarios regulados en favor de los profesionales de las partes (arts. 6, 9, 36 y 37 texto anterior al DJA).-

Atendiendo a análogas razones, en lo pertinente, y a la adecuada proporción que los honorarios de los peritos debe tener con los que les corresponden a los profesionales de las partes (art. 478, primer párrafo, del Código Procesal y Corte Suprema, Fallos: 300:70, 303:1569, entre otros), se fijan los honorarios de los peritos contador, … y psicóloga, …, en la suma de $.... para cada uno.-

El doctor Francisco de las Carreras no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).-

Regístrese, notifíquese y devuélvase.-

Fdo.: María Susana Najurieta - Ricardo Víctor Guarinoni

Fuente: elDial.com