El PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud

Partes: R. T. S. G. c/ OSDE s/ sumarísimo de salud

El PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 3-may-2016

Sumario: 

1.-Corresponde ordenar a la empresa de medicina prepaga, otorgar la prestación de tratamiento multidisciplinario con internación de cuatro semanas en el centro solicitado por la actora y en forma integral para atender la enfermedad de obesidad que padece, ya que la prescripción del médico tratante, el informe de la especialista en psiquiatría y el dictamen del Cuerpo Médico Forense llevan a concluir que el otorgamiento de la medida precautoria no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la amparista.

2.-Atento la edad de la actora, y la gravedad del cuadro de obesidad que padece, corresponde hacer lugar a la prestación de internación solicitada, máxime teniendo en cuenta que el paciente ha transitado sin éxito varios tratamientos de carácter ambulatorio, tendientes a derrotar tal enfermedad. 

Fallo:

Buenos Aires, 3 de mayo de 2016.

AUTOS Y VISTOS:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora a fs. 55/57 contra la resolución de fs. 53/54, y

CONSIDERANDO:

1. La actora promovió acción judicial, con medida cautelar, contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) solicitando la cobertura del 100% de la prestación de internación en el Centro Adventista de Vida Sana -que trata trastornos de la conducta alimentaria-, por el período de cuatro semanas, a fin de atender la enfermedad que padece actualmente -Obesidad, grado I- (cfr. fs. 42/52).

La Sra. Juez decidió decidió rechazar la medida precautoria, pues consideró que la documentación acompañada y las circunstancias apuntadas por la actora no resultaban de entidad suficiente como para acreditar el requisito de verosimilitud del derecho alegado (cfr. fs. 53/54).

La decisión fue apelada por la amparista a fs. 55/57 y el recurso fue concedido a fs. 58, segundo párrafo.

2. La amparista solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) de la documentación anexada al expediente -certificado del médico nutricionista e informe psiquiátrico- surge que se encuentra acreditada la verosimilitud en el derecho, siendo la modalidad de internación la única alternativa que ambos profesionales encuentran viable para tratar su patología, ya que la obesidad es un trastorno alimentario que requiere de un encuadre no sólo clínico sino también psicológico y b) el peligro en la demora se verifica con los estudios clínicos aportados, que dan cuenta de que se le ha detectado esteatosis hepática y que el colesterol está por sobre los valores aconsejables, debiendo recibir -por tal motivo- medicamentos para tratar dichos síntomas. Ambos elementos demuestran que su enfermedad ha dejado huellas, afectando su salud, y no se puede establecer con seguridad que dichos niveles se mantengan constantes durante el transcurso del proceso.

3.En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. Sentado lo anterior, y con el fin de tratar la cuestión traída a conocimiento de este Tribunal, corresponde realizar una breve reseña de las constancias obrantes en la causa.

Surge de estos autos que la actora, de 58 años de edad, padece de obesidad hace unos cinco años, habiendo transitado por varios tratamientos a efectos de darle batalla. Es soltera, vive en Villa Ballester con su hijo de 20 años y su madre de 84 y trabaja en Capital Federal. Asimismo, ha concurrido a la Fundación Prosam, prestadora de la demandada, donde le diagnosticaron "Obesidad, Grado I" y fue derivada al Centro Terapéutico Libertador (en San Isidro), pero sus obligaciones laborales y familiares no colaboraron -según manifiesta- en mantener un ritmo semanal tan intenso. Ante dicho fracaso, asistió a CEDA -Centro Especializado en Desórdenes Alimentarios- (en Vicente López), derivada por la accionada, pero fue dada de baja por tener dos inasistencias consecutivas que no pudo evitar. Además, intentó con otras técnicas no convencionales, como son Johrei y Medicina China, pero no ha logrado bajar de peso y alcanzar valores saludables. Como su plan médico contempla una operación estética cada tres años, solicitó a la demandada una lipoaspiración, que fue autorizada, pero finalmente suspendió la intervención porque advirtió que con la reducción de la grasa no iba a darle una solución a su enfermedad, dado que lo que realmente necesitaba era modificar su relación con la ingesta de alimentos. Refiere haber efectuado una consulta con una nutricionista, Dra. Marachilian.También, se encuentra agregada la prescripción de su actual médico tratante, que le indicó la modalidad de tratamiento multidisciplinario con internación en C.A.V.S. (Centro Adventista de Vida Sana) de cuatro semanas. De sus últimos análisis de laboratorio surge que padece esteatosis hepática y que su colesterol está por sobre los valores aconsejables (cfr. fs. 42/52 y 1). Corresponde agregar -a lo dicho- que se encuentra acreditado el carácter de afiliada de la actora a la accionada (cfr. fotocopia de la credencial a fs. 39).

A fs. 6/20 obra documentación relativa al pedido -ante la demandada- de la prestación aquí requerida y a un reclamo administrativo previo (cfr. fs. 22/24), con su ulterior rechazo, por considerar que tenía indicación de tratamiento ambulatorio.

Así, pues, la controversia se plantea en cuanto a la obligación de la demandada de proveer -cautelarmente- la cobertura del 100% de la prestación aquí reclamada.

5. De otro lado, corresponde precisar que el Tribual dispuso, como medida para mejor proveer, remitir las actuaciones al Cuerpo Médico Forense.

Del informe precedente surge que: ".entendida la problemática del exceso en la ingesta alimentaria que motiva la obesidad, multicausal, el abordaje de la misma es multidisciplinario, no necesariamente con la modalidad de internación. Desde la perspectiva psicológica se aconseja el tratamiento en tal sentido, que posibilite revisar y analizar la modalidad de gratificación, por la vía de la alimentación, la significación que comporta la misma, que complementará las modalidades de intervención médica y/o convencional y/o nutricional que se consideren aconsejables. La confianza y expectativa positiva en relación al tratamiento propuesto no es un elemento a descartar, así como la consideración de las particularidades de la persona sometida a tratamiento. De modo que resultará conveniente todo dispositivo de tratamiento que contemple el abordaje multidisciplinario, y la indicación médica especializada." (cfr. fs.36/70).

Se debe recordar que resulta pertinente asignar a la prueba pericial significativa importancia y, puesto que la materia excede los conocimientos propios de los jueces, el apartamiento de sus conclusiones requiere razones serias, elementos objetivos que acrediten la existencia de errores de entidad que justifiquen prescindir de sus datos (Palacio, "Derecho Procesal Civil", 4ta. reimpresión, T. IV. Pág. 720). Además, no debe perderse de vista que la prueba pericial médica adquiere un valor significativo cuando ella ha sido confiada al Cuerpo Médico Forense, habida cuenta de que se trata de un verdadero asesoramiento técnico de auxiliares del órgano jurisdiccional, cuya imparcialidad y corrección están garantizadas por normas específicas que amparan la actuación de los funcionarios judiciales (Corte Suprema, Fallos 299:265 y 787; 319:103; esta Sala, causas 1992/99 del 8/5/03, 6130/91 del 14/12/04; Sala 3, causas 7887 del 21/8/92, 3341/91 del 24/8/94 y 4698/93 del 15/7/99, entre muchas otras).

Por consiguiente, cuando el peritaje del Cuerpo Médico Forense es coherente, categórico y está fundado en principios técnicos -como ocurre en este caso-, no existen razones que justifiquen apartarse de sus conclusiones (cfr. esta Sala, causa 4847/08 del 14/10/08; Sala 2, causa 4140/91 del 23/5/00; Sala 3, causa 6177/91 del 24/11/95).

6. En otro orden de ideas, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr.causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

7. Es importante puntualizar que el art. 28 de la ley nº 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud (cfr. esta Sala, causas nº 7841 del 7/2/01, nº 87/11 del 15/2/11, y nº 926/11 del 29/3/11, entre muchas otras).

8. En tales condiciones, considerando los específicos términos de la prescripción del médico tratante (cfr. fs. 1), el informe de la especialista en psiquiatría (cfr. fs. 37/38) y el dictamen del Cuerpo Médico Forense (cfr. fs. 63/70) y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el otorgamiento de la medida precautoria -con la caución juratoria que se tiene por prestada en el punto VII.C de fs. 42/52, especialmente 51 vta. - no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la amparista.

9. Asimismo, y en los términos en los cuales el caso bajo análisis de este Tribunal ha quedado planteado, corresponde ponderar -muy especialmente- que el otorgamiento de la medida precautoria es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, la especialista en psiquiatría y el CMF, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc.1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000); por lo menos, hasta que se produzca la totalidad de la prueba y existan elementos suficientes para el dictado de la sentencia definitiva.

10. Finalmente, no es ocioso recordar que la verosimilitud del derecho es un requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar. Tal recaudo se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr. Fenochietto-Arazi, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del 27-10-94, 44.800 del 21-3-96, 35.653/95 del 29-4-97, 21.106/96 del 17-7-97, 1251/97 del 18-12-97, 7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).

En cuanto al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: revocar la resolución de fs. 53/54 y decidir que la prestación de tratamiento multidisciplinario con internación de cuatro semanas en C.A.V.S. (Centro Adventista de Vida Sana) deberá otorgarse en forma integral por la demandada.

La doctora María Susana Najurieta no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Francisco de las Carreras

Ricardo Víctor Guarinoni

Fuente: Microjuris