Los agentes del seguro de salud deben cubrir las prestaciones que requieran las personas con discapacidad para su rehabilitación

Partes: M. N. G. y otro c/ Dosuba y otro s/ amparo de salud

La atención y asistencia integral de la discapacidad constituye una política pública que no ha de soslayarse a pesar de los mínimos establecidos por los prestadores de salud.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 19-abr-2016

Sumario: 

1.-Corresponde revocar la resolución que, en el marco de una medida cautelar interpuesta por una persona discapacitada, dispuso como límite para las prestaciones otorgadas, el establecido por el Nomenclador indicado en la Resolución N° 428/99   del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias, ya que otorgar el 100 por ciento de la cobertura reclamada es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende.

2.-En virtud de los certificados médicos presentados en la causa, corresponde revocar la medida cautelar decidida en cuanto dispuso como límite para las prestaciones otorgadas, máxime cuando la ley nº 23.661   dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas. 

Fallo:

Buenos Aires, 19 de abril de 2016.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora (por derecho propio y en representación de su madre) a fs. 95/96, contra la resolución de fs. 93/94; y

CONSIDERANDO:

1. La actora inició acción de amparo -con medida cautelar-, por derecho propio y en representación de su madre, contra la Dirección de Obra Social de la Universidad de Buenos Aires (en adelante, DOSUBA) y contra el Estado Nacional Argentino-Minsterio de Salud de la Nación solicitando que se le suministre a N.G.M. la cobertura total de las siguientes prestaciones: a) rehabilitación convencional y recreativa, bajo la modalidad de Hospital de Día en el "Instituto Recrear", de lunes a viernes, de 11 a 19 horas; b) psicología, 3 sesiones por semana, con la Licenciada Paula D. Slafer; c) traslado ida y vuelta en ambulancia, con acompañante, desde su domicilio hasta el instituto de rehabilitación y el consultorio de la Licenciada Slafer y d) cuidador domiciliario para que la asista en las actividades de la vida diaria; todo ello, habida cuenta que dichas prestaciones son necesarias para afrontar la patología que padece su madre -incontinencia fecal, incontinencia urinaria no especificada, disartria y anartria, anormalidades de la marcha y de la movilidad, hemiplejía accidente cerebro vascular encefálico agudo- (cfr. fs. 65/71).

La señora juez decidió hacer lugar a la medida cautelar solicitada en forma parcial (cfr. fs. 93/94). La magistrada dispuso que DOSUBA le otorgue a N.G.M. la cobertura de las prestaciones de tratamiento de: a) rehabilitación, bajo la modalidad de Centro de Día en el "Instituto Recrear"; b) tres sesiones de psicología por semana y c) traslado ida y vuelta en ambulancia, con acompañante, desde su domicilio hasta el instituto de rehabilitación y el consultorio donde realiza las sesiones de psicología, todo ello de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias.La prestación de cuidador domiciliario quedó supeditada a una aclaración previa, que se encuentra pendiente.

La medida cautelar resuelta fue apelada por la accionante a fs. 95/96, quien solicitó que se brinde la mentada cobertura sin restricción económica alguna.

2. La amparista solicitó la revocación -parcial- de la resolución, sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) la cobertura de las prestaciones requeridas no es integral, sino que ha sido otorgada con la limitación del valor fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad; b) la magistrada no ha considerado que la ley 24.901 impone una cobertura integral de los requerimientos de la persona con dicapacidad y c) la denegación de la cautelar en forma total pone en riesgo la continuidad de los tratamientos que su madre debe recibir porque implica un sacrificio económico que no puede ser afrontado por el grupo familiar.

3. En primer lugar, corresponde señalar que no está discutida en el "sub lite" la condición de discapacitada de la señora N.G.M. (cfr. copia del certificado de discapacidad obrante a fs. 7), ni su afiliación a DOSUBA (cfr. fs. 6), ni la enfermedad que padece -Incontinencia fecal, Incontinencia urinaria, no especificada Disartria y anartria, Anormalidades de la marcha y de la movilidad, Hemiplejía Accidente vascular encefálico agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico- (cfr. fs. 7).

Surge de estos autos, que la amparista solicitó -extrajudicialmente- a la codemandada DOSUBA las prestaciones objeto de esta causa (cfr. fotocopias de la nota dirigida a la coaccionada y carta documento obrantes a fs. 62 y 63) y que, ante su silencio (cfr. segundo párrafo de fs.66), debió iniciar acción judicial -con medida cautelar- a fin de obtener las prestaciones requeridas.

La controversia se plantea en cuanto al alcance de la cobertura de las prestaciones otorgadas, esto es, si debe ser integral -como aduce la actora-, o bien, con el límite del nomenclador, según se dispuso en la resolución apelada.

4. Para resolver la cuestión, es importante puntualizar que esta Cámara ha decidido que la ley nº 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1) -el resaltado no está en el original-.

En lo que aquí concierne, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Entre estas prestaciones se encuentran las que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la norma citada contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc.b).

La amplitud de los servicios previstos en la ley nº 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (cfr. arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley nº 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01 y 9582/09 del 17 de noviembre de 2009, entre otras).

5. Lo expuesto en el considerando precedente debe ser ponderado por el Tribunal en este contexto cautelar, pues la atención y asistencia integral de la discapacidad constituye una política pública de nuestro país que, como tal, debe orientar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de los casos en que la salud de los sujetos que la padecen está en juego (cfr. dictamen del Procurador General de la Nación en la causa Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c. Estado Nacional, L. 1153. XXXVIII, al que se remite la Corte Suprema en Fallos 327:2413).

Por otra parte, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por los tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (cfr. Fallos 323:3229 y 324:3569), por lo que las cuestiones de orden económico que involucra el caso no pueden desvincularse en forma completa del efectivo resguardo de ese derecho, máxime cuando la ley 24.901 no establece como requisito para la atención integral de la discapacidad una determinada situación patrimonial.

6.En tales condiciones, y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que hacer lugar al reclamo de la amparista y otorgar el 100% de la cobertura aquí reclamada es la solución que, de acuerdo con lo indicado por la médica tratante (cfr. fs. 16/18), mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

7. Teniendo en cuenta los términos de los certificados médicos de fs. 16/18 y lo expuesto en los considerandos precedentes, corresponde revocar la medida cautelar decidida por la señora Juez -solamente- en cuanto dispuso como límite para las prestaciones otorgadas, el establecido por el Nomenclador indicado en la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias.Al respecto, se debe señalar que resulta de aplicación al caso la doctrina del Alto Tribunal, según la cual "en los juicios de amparo debe fallarse con arreglo a la situación fáctica y jurídica existente a la fecha de la sentencia, teniendo en cuenta no sólo los factores iniciales sino también los sobrevinientes, sean agravantes o no, que resulten de las actuaciones producidas" (cfr. Fallos 304:1024).

8. Asimismo, hay que recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte S uprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15/6/04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

9. Finalmente, y respecto de la prestación de cuidador domiciliario, debe estarse a la aclaración dispuesta a fs. 93/94, en lo pertinente.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: revocar parcialmente la resolución de fs. 93/94 -únicamente- en cuanto al alcance de la cobertura en las prestaciones concedidas, las que deberán brindarse íntegramente.

El doctor Ricardo Víctor Guarinoni no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Francisco de las Carreras

Fuente: Microjuris