Obligan a obra social a brindar cobertura integral de internación en residencia a afiliada

Partes: R. U. C. c/ CEMIC s/ amparo de salud

Desaconsejado el traslado y en vistas de la avanzada edad de la actora, obligan a obra social a brindar cobertura integral de la internación en la residencia en que la misma se encuentra.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: I 

Fecha: 19-abr-2016

Sumario: 

1.-Corresponde hacer lugar al reclamo de la amparista y otorgar la cobertura de internación en la residencia pretendida en forma integral -sin límites-, pues es la solución que, de acuerdo con lo indicado por su médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas- reconocido por los pactos internacionales de jerarquía constitucional.

2.-Debe admitirse la pretensión tendiente a que la obra social demanda brinde cobertura integral en la residencia para mayores en la que actualmente se encuentra la amparista -afiliada y discapacitada de edad avanzada- atento el estado liminar en el que se encuentran las actuaciones y la indicación médica que desaconseja el traslado a otro lugar del paciente, no debiendo soslayar que el Tribunal se pronunció afirmando que en el trámite del proceso, la demandada podrá proponer otra institución de tercer nivel que pertenezca a su cartilla de prestadores, siempre que se acredite por los medios probatorios idóneos que el traslado de la amparista no agravará su estado de salud. 

Fallo:

Buenos Aires, 19 de abril de 2016.

Y VISTOS

Los recursos de apelaciones interpuestos: a) por la actora a fs. 58/60, el que fue respondido por su contraria a fs. 140; y b) por la demandada a fs. 92/101 -cuya respuesta de la accionante obra a fs. 107//112; contra la resolución de fs. 53/54; y

CONSIDERANDO:

1. La resolución apelada admitió -parcialmente- la medida cautelar requerida. Dispuso que la demandada otorgara a la amparista la prestación de internación en la Residencia para Mayores Sophia, hasta el límite que establece el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el Módulo Hogar Permanente, categoría "A", con más el 35% en concepto de dependencia; y el 100% de la medicación y oxigenoterapia recetadas por su médica tratante (cfr. fs. 54/56).

Contra lo decidido, ambas partes interpusieron sendos recursos de apelaciones.

2. La actora presentó un único reproche a la resolución. Adujo -en lo sustancial- que corresponde que se otorgue la prestación de internación geriátrica en forma integral y no con el límite del Nomenclador que dispuso el magistrado. Agregó que la denegación de la medida cautelar en forma total pone en serio riesgo la salud de la amparista.

3. La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) la resolución es infundada y arbitraria debido a que la obliga a otorgar una prestación que ya había sido ofrecida por su parte; b) el magistrado concedió la medida precautoria solicitada sin que se presenten en autos los elementos necesarios para que prospere el dictado de la cautelar. No hay verosimilitud en el derecho debido a que no se prescribió puntualmente el hogar que reclamada la amparista a fin de ser internada; c) lo decidido en la medida cautelar coincide con la pretensión de fondo, debido a ello, se produce un prejuzgamiento que no debe ser admitido; y d) no hay peligro en la demora ni contracautela suficiente, debería ser real y no juratoria.

4.En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

5. Se debe señalar que no está discutida en el "sub lite" la condición de discapacitada de la amparista -cfr. copia del certificado obrante a fs. 9- que tiene 83 años de edad, ni su afiliación a la demandada -cfr. fotocopia de la credencial a fs. 8-.

La controversia se plantea en cuanto a si corresponde que la demandada otorgue a la accionante la prestación de internación en la Residencia para Mayores Sophia, hasta el límite que corresponda a la prestación de Módulo Hogar Permanente, categoría "A", con más el 35% en concepto de dependencia -como lo decidió el Sr. Juez- o si corresponde que la prestación sea otorgada en forma integral -como lo solicita la amparista- o bien, si se debe rechazar la medida precautoria como lo solicita la demandada.

6. En primer lugar se debe tratar el agravio de la accionada con relación al vicio de sentencia arbitraria, el que fue argumentado en la interpretación del magistrado contraria a derecho y en la deficiente fundamentación de la solución adoptada. Al respecto, las quejas que se vierten exteriorizan meras discrepancias de la recurrente con los fundamentos del pronunciamiento sobre la medida cautelar, sin demostrar en modo alguno que la resolución apelada haya incurrido en ausencia o defecto de fundamentación que conduzca a su descalificación como acto jurisdiccional (doctrina de Fallos 296: 769: 300: 200 y 298; y esta Sala, causa 2048/12 del 22/10/2013, considerando 4°, entre muchas otras).

7.Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 (texto anterior al D.J.A.) instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1) -el resaltado no está en el original-.

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts.11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661(texto anterior al D.J.A) dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28) -cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01, entre muchas otras-.

Se debe agregar a lo dicho que la Ley 24.754 (texto anterior al D.J.A.) determina en su único artículo que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales (cfr. esta Sala, causas nº 5475 del 14/8/03 y nº 15768/03 del 5/8/04).

8. Sentado lo expuesto, con relación a la verosimilitud del derecho invocado, no debe olvidarse que este requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr. Fenochietto-Arazi, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del 27-10-94, 44.800 del 21-3-96, 35.653/95 del 29-4-97, 21.106/96 del 17-7-97, 1251/97 del 18-12-97, 7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).

En este sentido, la ley 24.901 hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir en forma "integral" las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad (cfr. esta Sala, causa 2505/13 del 18/3/2014 y Sala 3, causa 6917/13 del 25/3/2014, entre muchas otras).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts.11, 15, 23 y 33), sin perjuicio del alcance que se precise al momento de dictar sentencia definitiva.

9. Este Tribunal ha reconocido que el peligro en la demora -en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas- se acredita con la incertidumbre y la preocupación que los distintos padecimientos generan en los amparistas, de modo que la medida precautoria solicitada sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19).

10. En cuanto a la coincidencia entre el objeto de la medida cautelar y la pretensión de fondo, cabe remarcar que la medida solicitada no reviste tal carácter, a poco que se repare en que atento sus efectos continuos, no se agota en un único cumplimiento, sino que se renueva periódicamente y deberá hacerse efectiva durante un período de tiempo prolongado.

Sin perjuicio de ello, no es ocioso destacar en lo atinente a la coincidencia invocada que se ha señalado que, en esas condiciones, no se puede descartar el acogimiento de la medida cautelar pedida bajo peligro de incurrir en prejuzgamiento, cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada (Corte Suprema, in re "Camacho Acosta, Maximino c.Grafi Graf SRL y otros", C.2348.XXXII, del 7-8-97).

Y ello es así, pues es de la esencia de estos institutos procesales enfocar sus proyecciones sobre el fondo mismo de la controversia, ya sea par a impedir un acto o para llevarlo a cabo, pues se encuentran dirigidos a evitar los perjuicios que se pudieran producir en el caso de que no se dicte la medida, tornándose de dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia definitiva. En consecuencia, una solución contraria a la que aquí se propicia convertiría a este tipo de medida en una mera apariencia jurídica sin sustento en las concretas circunstancias de la causa, habida cuenta de que toda presentación en tal carácter se enfrentaría con el impedimento de un eventual prejuzgamiento sobre la cuestión de fondo. Esto no es así desde que la decisión del Tribunal sobre la medida cautelar no es definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia de la situación actual dirigida a conciliar -según el grado de verosimilitud- los intereses de la actora y su derecho a la salud y el derecho constitucional de defensa del demandado (cfr. Corte Suprema, causa C.2348.XXXII, cit.).

11. En cuanto a la caución, esta Cámara -en casos análogos al presente- ha decidido que en atención a la naturaleza de la cuestión debatida en la medida cautelar, a la dolencia que sufre la amparista y estando en juego el derecho a la salud de las personas, corresponde confirmar la caución juratoria decidida por el señor juez y no la real como pretende la recurrente (cfr. esta Cámara, Sala 3, causa 8030/00 del 26/4/01; esta Sala, causa 8661/09 del 8/11/11, entre muchas otras).

12.Lo expuesto debe ser ponderado en este contexto cautelar, pues la atención y asistencia integral de la discapacidad constituye una política pública de nuestro país, que como tal, debe orientar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de los casos en que la salud de los sujetos que la padecen está en juego (cfr. dictamen del Procurador General de la Nación en la causa Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c. Estado Nacional, L. 1153. XXXVIII, al que se remite la Corte Suprema en Fallos 327:2413).

En tales condiciones y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que hacer lugar al reclamo de la amparista y otorgar la cobertura de internación en la Residencia para Mayores Sophia, en forma integral -sin límites-, es la solución que, de acuerdo con lo indicado por su médico tratante (cfr. fs. 10), mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed.La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

Corresponde señalar que la indicación médica obrante en autos precisó que se desaconsejaba el traslado de la actora -del hogar en el que se encuentra internada "Residencia para mayores Sophia"- a otra institución (cfr. fs. 10).

En el estado liminar en el que se encuentran las actuaciones debe estarse a esa indicación médica, sin embargo cabe resaltar que este Tribunal se pronunció en casos análogos al presente que en el trámite del proceso, la demandada podrá proponer otra institución de tercer nivel que pertenezca a su cartilla de prestadores, siempre que se acredite por los medios probatorios idóneos que el traslado de la amparista no agravará su estado de salud. Además deberá demostrar fehacientemente que brindará las mismas prestaciones que la residencia en donde se haya internada actualmente la actora (cfr. esta Sala, causa 6194/2013, del 27/2/2014, 2737/14/1 del 7/10/2014 y 1532/2015/1 del 16 de julio de 2015, entre muchas otras).

13. Por último, hay que recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15/6/04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar -en lo principal- la medida cautelar decidida a fs. 53/54 y decidir que la prestación de internación deberá otorgarse en forma integral, sin límites ni topes. Las costas se distribuyen por su orden, en atención a las particularidades de la cuestión y al estado liminar en el que se encuentran las actuaciones -arts. 70, segunda parte y 71 del Código Procesal, texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino (DJA)-.

El Dr. Ricardo V. Guarinoni no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y oportunamente devuélvase.

María Susana Najurieta

Francisco de las Carreras

Fuente: Microjuris