EMP deberá cubrir gastos de internación en residencia para mayores a favor de afiliado

Partes: P. R. c/ O.S.D.E. s/ amparo de salud

Obligación de la empresa de medicina prepaga de prestar cautelarmente la cobertura de los gastos de internación en la residencia para mayores adecuada al límite fijado en el nomenclador del sistema de prestaciones básicas, si la amparista no acreditó prima facie que su grupo familiar no pueda afrontarlos.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: III 

Fecha: 23-sep-2016

Sumario: 

1.-Cabe confirmar en lo principal la sentencia que hizo lugar la medida cautelar solicitada y ordenó a la empresa de medicina prepaga demandada a otorgar a la amparista la cobertura de internación en la residencia para mayores indicada hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo Hogar con Centro de Día Permanente Categoría A con más 35% por dependencia. 

Fallo:

Buenos Aires,23 de septiembre de 2016.

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos y fundados por la demandada a fojas 252/258 y por la actora a fojas 265/269, concedidos con efecto devolutivo a fojas 270, cuyos traslados fueron contestados a fojas 274/277 y 279/283, contra la resolución de fojas 236/238;

Y CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar -parcialmente- a la medida cautelar solicitada por el actor, en representación de su madre R.P., por la que dispuso que OSDE le provea a esta última, la cobertura de las siguientes prestaciones: 1) internación en el establecimiento "Edificio Manantial" hasta el límite que prevé el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad para la Categoría A, Hogar Permanente, 2) medicación por el 100% y 3) tratamiento psiquiátrico por el 100% de conformidad con lo prescripto por los médicos prestadores de la accionada.

Contra dicha decisión se alzan las partes: a) el accionante, básicamente, se queja por la limitación de cobertura de la internación dispuesta, toda vez que tratándose la señora R.P. de una persona discapacitada se debería aplicar la ley 24.901, en cuanto dispone la cobertura "integral" de las prestaciones requeridas para las personas con discapacidad. En subsidio, peticiona que se aplique el módulo correspondiente al de "Rehabilitación Internación" cuyo monto asciende a la suma de $ 50.304 según la Resolución 1126/2015 del Ministerio de Salud (fojas 265, punto II); y b) OSDE, arguye -básicamente- que no se hallan reunidos los presupuestos generales para justificar el otorgamiento de la precautoria.

II. En primer lugar, cabe señalar que, en el caso, no se halla controvertido que la señora R.P., de 63 años de edad, es afiliada a OSDE y que es discapacitada en virtud de padecer "Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. Trastorno de la personalidad dependiente. Presencia de implante ortopédico articular. Anormalidades de la marcha y de la movilidad.Otros trastornos de la continuidad del hueso" (ver fojas 1/143). Asimismo a fojas 146/164 obra el reclamo extrajudicial efectuado a la demandada y sus respondes.

Con referencia a los agravios de OSDE cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos: 306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

En este orden de ideas, con fundamento en la enfermedad de la señora R.P. y en las prescripciones médicas efectuadas (cfr. certificado de discapacidad e informes médicos citados, en especial ver a fojas 131), así como en lo prescripto en la ley 24.901, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorada en esta etapa del juicio).

Ahora bien, con respecto a las quejas de la accionante referidas a la "cobertura integral de las prestaciones para las personas con discapacidad", de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. ley 26.682 -modif. por decreto 1991/11-) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la prepaga en cuestión.En este sentido, dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los "sistemas alternativos al grupo familiar" (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan "grupo familiar propio o éste no resulte continente". Asimismo en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4).

Si bien resulta claro que la demandante reviste la condición de discapacitada en los términos de la ley 24.901, lo cierto es que aquélla no ha acreditado "prima facie" que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.

Con tal comprensión, se concluye que la medida cautelar apelada que ordena la internación geriátrica de la señora R.P. en el establecimiento "Edificio Manatial" con el límite dispuesto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad, resulta -en este estado liminar y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- ajustada a derecho, sin perjuicio de que corresponde modificar el módulo establecido por el a quo al de Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A, más el 35% por dependencia (ver certificados de discapacidad y médicos citados).

Todo lo hasta aquí señalado basta para confirmar la precautoria en lo que hace a la medicación y el tratamiento psiquiátrico y modificarla sólo respecto al módulo del Nomenclador (Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A , más el 35% por dependencia ) pues el peligro en la demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la privación del tratamiento médico (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares", pág. 77, nº 19).

Por lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la precautoria en lo que hace a la medicación y el tratamiento psiquiátrico y modificar la cobertura atinente a la internación la que se deberá ajustar al límite dispuesto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad, módulo "Hogar Permanente con Centro de Día Categoría A" más el 35% en concepto de dependencia. Las costas de cada recurso se imponen por su orden.

La Dra. Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese a las partes, oportunamente publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

Fuente: Microjuris

Conforme las normas vigentes se hace saber que las sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el órgano jurisdiccional del que emana la decisión impondrá limitaciones a su publicación por razones de decoro o en resguardo de la intimidad de la parte o de terceros que lo hayan solicitado de manera expresa.