En un contexto sensible para las compañías de salud
privadas, la Cámara Federal de General Roca revocó una sentencia que obligaba a
una empresa de medicina prepaga a brindar total cobertura de los medicamentos
utilizados por una afiliada en el tratamiento de fertilización asistida. Los
jueces explicaron que los prestadores de salud sólo deben cubrir el 40 por
ciento de los gastos.
En los autos "W., M. B. c/ Mutual Federada 25 de Junio
S.P.R. s/ Prestaciones Médicas”, una obra social interpuso un recurso de
apelación contra la sentencia que la obligó a brindar el 100% de cobertura
sobre medicamentos utilizados por una afiliada en el tratamiento de
fertilización asistida y de los gastos de criopreservación embrionaria.
Ante ello, los integrantes del Tribunal expresaron que,
según lo establecido en la ley 26.862, las entidades de medicina prepaga deben
garantizar a sus afiliados "la cobertura integral e interdisciplinaria del
abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los
procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define
como de reproducción médicamente asistida".
Asimismo, surge de la misma ley, que el porcentaje del costo
de los medicamentos que debe afrontar la empresa de medicina prepaga no es
necesariamente del 100%, pues se puso en manos de la autoridad de aplicación la
determinación de los criterios y las modalidades de cobertura, explicaron los
jueces.
Los magistrados resaltaron que un decretó de la Corte
Suprema de Justicia de la Nación estableció que las prácticas, las terapias de
apoyo y los medicamentos, en tanto prestaciones comprendidas en la ley,
quedaban incluidas en el PMO y éste, a su vez, contempla expresamente una
cobertura del 40% para aquéllos.
Por lo tanto, con la cobertura del 40% del costo de los
remedios que pretende otorgar la demandada estaría cumpliendo con lo que le
impone la reglamentación.
Por todo lo expuesto, los camaristas resolvieron admitir el recurso
y revocar la sentencia de grado en cuanto condenó a la accionada a reintegrar
los gastos de medicamentos reclamados en la demanda.
Fuente: Diario Judicial - Fallo completo en el portal de la fuente citada
Conforme las normas vigentes se hace saber que las
sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el
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