Empresa de medicina prepaga deberá otorgar cobertura de internación a afiliada que padece Alzheimer

Partes: D. S. T. E. M. en rep de J. de S. E. c/ O.S.D.E. s/ prestaciones médicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 12-jun-2017

La empresa de medicina prepaga debe otorgar cobertura de la internación de una beneficiaria que padece alzheimer, si se acreditó su deterioro, la necesidad de cuidados permanentes, así como que su familia no alcanza a contener dichos requerimientos.

Sumario: 

1.-Corresponde que la empresa de medicina prepaga demandada otorgue la cobertura de la internación de la actora a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad con más un 35% por dependencia, debiéndose tener en cuenta las actualizaciones que se realicen al citado Nomenclador, ya que se acreditó la edad avanzada de la beneficiaria, su deterioro general, - padece Enfermedad de Alzheimer- así como la necesidad de cuidados continuos y permanentes y la existencia de un grupo familiar que no alcanza a contener esos requerimientos.

2.-El derecho a la vida es el derecho por excelencia que resulta reconocido y garantizado en la Constitución Nacional, porque el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto finen sí mismo su persona es inviolable y constituye el valor final con respecto al cual los restantes tienen siempre carácter instrumental.

3.-El dictamen del Cuerpo Médico Forense implica el asesoramiento técnico de personas especializadas,pues se trata de auxiliares de la justicia cuya imparcialidad y corrección están garantidas por normas específicas y por medio de otras similares a las que amparan la actuación de los funcionarios judiciales. 

Fallo:

San Martín, 12 de junio de 2017.- VISTOS Y CONSIDERANDO:

I.- Llegan estas actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la Organización de Servicios Directos Empresarios [OSDE] contra la sentencia de fs. 161/167, que hace lugar parcialmente a la demanda interpuesta, con costas a la demandada. El traslado fue contestado [cfr. fs. 173/173vta., 174, 181/191, 192, 196/197vta., 205/205vta.; art. 498, 6), CPCC].

II.- Ante todo, en orden a la deserción impetrada por la actora, cabe señalar que la demandada en el memorial de fs. 181/191 ha individualizado mínimamente las razones de su disconformidad y las pretendidas falencias del fallo apelado; siendo prudente su tratamiento, cuando menos en virtud de adoptar al respecto un criterio amplio acorde con la vigencia de la superior garantía de la defensa en juicio [doct.

Fallos 308:90, 327:5970, 330:3582, entre otros].

III.- Luego, los elementos de juicio esenciales y decisivos adquiridos en el proceso son los siguientes.

En primer lugar, está indiscutido que J. de S. E., de 91 años, es afiliada de OSDE bajo el n. 61 216023 7 03 [cfr. fs. 3/4, cont. dda., cap. III, fs. 81vta.].

En segundo lugar, le fue otorgada certificación de discapacidad [ley 22.431] por diagnóstico de "Incontinencia urinaria, no especificada. Trastorno de la personalidad, no especificado. Demencia en la enfermedad de Alzheimer", con orientación prestacional en "Rehabilitación-Residencia", válida hasta el 18 de julio de 2015 [cfr. fs. 11].

En tercer lugar, el 24 de julio de 2014, el Dr. Maximiliano Baioni [médico especialista en psiquiatría, MN 115000-MP 449063, del Servicio de Salud Mental del Hospital Manuel Belgrano del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires], señala que se trata de una paciente "con diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer [.] durante su evolución cursó con alteraciones conductuales, anímicas con episodios de excitación psicomotriz [.] institucionalizada en Centro San Pantaleón desde septiembre del 2010.Actualmente se encuentra con cuadro de deterioro cognitivo severo, vigil, hipoprosexica, desorientada temporoespacialmente, con lenguaje empobrecido e incoherente, conductas desorganizadas, no deambula, no controla esfínteres, trastornos deglutorios y de la motricidad [.] totalmente dependiente para todas las actividades de la vida diaria por lo que requiere ser asistida personalmente para su mejor calidad de vida. Dado que resulta beneficioso y conveniente indico internación en institución de 3er nivel" [cfr. fs. 6/6vta.].

En cuarto lugar, obran glosados en el expediente los reclamos extrajudiciales efectuados por la actora, que fueron desatendidos por la obra social [cfr. fs. 2, 13, 15/15 bis, 16/16vta., 21/22].

En anteúltimo lugar, el 2 de diciembre de 2014, el juzgado dicta la medida cautelar, que es confirmada por este Tribunal el 31 de marzo de 2015 [cfr. fs. 43/46 del presente legajo; fs. 115/117vta. del incidente acollarado].

Finalmente, el 28 de abril de 2016, el iudex a quo hace lugar parcialmente a la demanda interpuesta y ordena a OSDE "que asuma la cobertura de la internación de la Sra. J. de S. E. (Afiliada 6121023701) en el Centro San Pantaleón S.A. a los valores establecidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad correspondiente a «Hogar Permanente con Centro de Día -Categoría A- con más un 35% por dependencia», debiéndose tener en cuenta las actualizaciones que se realicen al citado Nomenclador". [cfr.161/167].

IV.- En las sobredichas condiciones, cabe señalar que es consolidada doctrina judicial que el derecho a la vida es el derecho por excelencia que resulta reconocido y garantizado en la Constitución Nacional, porque el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo su persona es inviolable y constituye el valor final con respecto al cual los restantes tienen siempre carácter instrumental [Fallos, 316:479; 323:3229; 329:1638, entre otros].

Con ese límite significativo del lenguaje legal, el derecho a la salud, en general, es uno de los modos de protección de la vida, ya que es imprescindible para el ejercicio de la autonomía o libertad personal [arts. 14 bis, 19, 28, 31, 33, 43 y 75, 19), regla 1, 22) y 23), Const. Nacional; arts. 11, 1) y 12, 1), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art.

6, 1), Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; arts. 1, 11, 16 y 18, Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; arts. 3 y 25, 1), Declaración Universal de los Derechos Humanos; arts. 4, 1), 5, 1), 8, 1) y 25, 1), Convención Americana sobre Derechos Humanos].

En el caso, la demandada reconoce la condición discapacitante de la sra. J. de S. E. en función de que "padece de enfermedad de Alzheimer" [cfr. cont. dda., cap. III, fs. 81vta.]. Por tanto, sumamos las reglas especiales más concretas de la "Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad" [ley 26.378], que tiene el propósito de "promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad" [art. 1]. A tal fin establece, primero, que "toda persona con discapacidad tiene derecho a que se respete su integridad física y mental en igualdad de condiciones con las demás" [art.17]. Segundo, que se le debe brindar "acceso a una variedad de servicios de asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo de la comunidad, incluida la asistencia personal que sea necesaria para facilitar su existencia y su inclusión en la comunidad y para evitar su aislamiento o separación de ésta" [art. 19, b)], y que goce "del más alto nivel posible de salud", previniendo y reduciendo "al máximo la aparición de nuevas discapacidades" [art. 25], con el objetivo de que "las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida" [art. 26]. Tercero, se les reconoce "el derecho [.] a un nivel de vida adecuado para ellas y sus familias", que incluye "la mejora continua de sus condiciones de vida" [art. 28]. En un sentido concurrente, la "Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad" [ley 25.280] ordena la "detección temprana e intervención, tratamiento, rehabilitación, educación, formación ocupacional y el suministro de servicios globales para asegurar un nivel óptimo de independencia y de calidad de vida para las personas con discapacidad" [art. III, 2.b); art. 75, 22), Const. Nacional].

Finalmente, la legislación secundaria establece un "sistema de protección integral de las personas discapacitadas, tendiente a asegurar a éstas su atención médica, su educación y su seguridad social, así como a concederles las franquicias y estímulos que permitan en lo posible neutralizar la desventaja que la discapacidad les provoca", considerando discapacitada a "toda persona que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, física o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral" [doct. arts.1 y 2, ley 22.431]. Por otra parte, la ley 24.901 instituye "un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos" [art. 1°], que incluye las "prestaciones asistenciales", o sea, "aquellas que tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentaciónatención especializada) a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y situación socio-familiar que posea el demandante" [art. 18].

V.- Lo dicho al caso. Los médicos forenses de la justicia nacional señalan que "se trata de una persona añosa no autoválida que requiere asistencia de terceros para sus necesidades básicas de higiene y alimentación" y que "presenta un trastorno psíquico compatible con la forma clínica de deterioro cognitivo severo", lo cual "hace que requiera de terceros responsables para todas sus necesidades y de cuidados continuos y permanentes, que podrán ser prestados en forma mas acorde en ámbito institucional de tercer nivel" [cfr. fs. 36/40].

En este sentido, se debe recordar que el dictamen del Cuerpo Médico Forense implica el asesoramiento técnico de personas especializadas, pues "se trata de auxiliares de la justicia cuya imparcialidad y corrección están garantidas por normas específicas y por medio de otras similares a las que amparan la actuación de los funcionarios judiciales" [Fallos 299:265; 319:103; 327:1146, 327:4827, 327:6079]. En consecuencia, el antedicho informe tiene plena eficacia demostrativa según las reglas de la sana crítica.Pues, no cabe apartarse de sus conclusiones si no se encuentran serias razones derivadas de fundamentos objetivos que sean indicativos de que la opinión de los peritos se halla reñida con los principios de la lógica y las máximas de experiencia, o que existen en el proceso otros elementos probatorios de mayor eficacia como para provocar la convicción contraria sobre la verdad de los hechos controvertidos [cfr. CNCiv., Sala A, LL.1985-E-82; Sala B, E.D.85-709; Sala C, LL.1985-A-606; Sala "F", LL.púb. el 3/5/96; Sala "K", LL.1989-D-554; Sala "M", LL.1992-B-199 y esta Sala, en causa 540/1996, autos "Peña de Martín, Liliana c/ Clínica Mayo s/ Sumario", rta. el 15/10/96]. Por tanto, esas conclusiones de los expertos justifican el valor convictivo que le fue asignado por el juzgado, toda vez que el dictamen ha sido ponderado adecuadamente de conformidad con las directivas del artículo 477 del código procesal [doct. arts. 163, 6), 377 , 386, CPCC].

Agregamos que del informe socio-económico y ambiental surge que la actora "es la única hija que tuvo J. de S. E. y la única persona a cargo de ella". La entrevistada manifiesta "que trabaja en la empresa de medicina laboral «Salud Industrial». Su sueldo es de $ 9.675 mensuales", exhibiéndole a la delegada "los recibos de enero y febrero" [2016], dice que "está en la parte administrativa comercial y de atención a clientes.

Su horario es de 9.00 a 18.00 hs.", también "cobra una jubilación que ronda los $ 18.000 [.] explicó que sigue trabajando a pesar de que está jubilada porque no le alcanza lo que gana [.] su mamá cobra una jubilación y una pensión mínima [.] en la actualidad, está muy ajustada y no puede mantener la casa.Es por eso que la puso en venta [.] antes contaba con los ingresos del alquiler de un departamento, pero ahora vive su hija" [M.na Loureiro García, de 38 años], quien "está en pareja y tiene dos hijos de 3 y un año y medio".

El grupo familiar conviviente de la actora se integra con su hijo [Sebastián Loureiro García, de 26 años] y la novia de éste [Yanina Camerman, de 25 años] quienes "no aportan nada económicamente para el sostenimiento del hogar y utilizan sus ingresos para sus gastos". La accionante refiere que "compró su vivienda [en la localidad de Olivos] después de la separación con su marido hace quince años [.] se trata de un dúplex [.] la Sra J. ocupaba uno de los cuartos del primer piso cuando vivía allí, pero ahora eso sería imposible porque no puede caminar [.] en la planta baja no hay habitaciones" [cfr. fs. 152/156].

VI.- Así las cosas, ante la edad avanzada de la beneficiaria, su deterioro general, patologías detentadas [Incontinencia urinaria, no especificada. Trastorno de la personalidad, no especificado. Demencia en la enfermedad de Alzheimer"], en autos se debate el derecho a la preservación de su salud [comprendido en el derecho a la vida] y la garantía de protección integral de la seguridad social [art. 14 bis, Const. Nacional]. De modo que, se debe considerar tanto la probada necesidad de "cuidados continuos y permanentes" para la anciana como la existencia de un grupo familiar que no alcanza a contener esos requerimientos [cfr. informe delegada tutelar, fs. 152/156], en función de lo cual, corresponde la cobertura de un sistema alternativo a aquél conforme el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.Ello, porque la demandada no puede ir contra la finalidad de las normas citadas, que es precisamente, la de brindar "cobertura integral a sus necesidades y requerimientos", teniendo en cuenta "el tipo de discapacidad y situación sociofamiliar que posea el demandante" y, además, porque en el caso no ofreció prestador alguno de su cartilla para cubrir la internación solicitada [v. ut supra, considerando IV); doct. art. 1, 1), Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad (ley 25.280); arts. 1, 2, 9, 18, 29 y 32, ley 24.901; Resolución MSyAS n. 428/1999 y sus modificatorias; arts. 163, 5), 6), 377, 386, CPCC; Fallos, 319:1277, 320:1633, 329:1638, entre otros].

Sin embargo, se exhorta a las dos partes al cumplimiento de los recíprocos deberes según los principios de facilitación y colaboración deducidos del general de buena fe. Esto es, que la demandada actúe según el criterio de "ventanilla única" respecto del reclamo de la paciente, sin perjuicio de los trámites intra-administrativos que deban cumplirse, para asegurar en forma directa, simplificada, continua y sin demoras burocráticas la prestación al beneficiario discapacitado. Mientras que, la demandante deberá presentar el correspondiente certificado de discapacidad actualizado, de acuerdo a la normativa vigente [doct. art. 3, ley 22.431; art. 10, ley 24.901]. Ello, en la clave supralegal del "bienestar general" y a los fines de "proveer lo conducente para el desarrollo humano", "promover medidas de acción positiva [.] en particular respecto de [.] los ancianos y las personas con discapacidad" y del sobredicho principio general de buena fe en sus vértices de facilitación y colaboración recíprocas [doct. Preámbulo, arts. 14 bis, 33, 43, 75, 19) y 23), Const. Nacional y ccs.; arts. 9, 10, 11, 961 y 1061, Cód. Civil y Comercial; arts.34, 5), 36, 1) y 2), 163, 6), CPCC].

VII.- Por último, en materia de costas, el artículo 68 del código procesal expresa que "la parte vencida en el juicio deberá pagar todos los gastos de la contraria" aún cuando ésta no lo hubiere solicitado, receptando así el principio general derivado del "hecho objetivo de la derrota" [art. 68, 1er. párr., CPCC; doct. Fallos 312:889, 317:80, 317:1638, 330:702, 332:2657, 335:353, entre muchos].

Sobre estas bases, si se ponderan los antecedentes que dieron lugar a la acción, como las constancias del legajo, en especial que la demandada negó la cobertura de la internación geriátrica en tercer nivel para la afiliada y que no hizo ofrecimiento alguno dentro de los prestadores de su cartilla, no se advierte mérito para eximir de las costas a la recurrente [OSDE], ni razón para que los gastos sean soportados [total o parcialmente] por la parte actora exitosa en lo sustancial [cfr. fs. 2, 6/6vta., 11, 13, 15/15bis, 16/16vta., 21/22, 36/40, 152/156; doct. arts. 260, 1719, 1729, Cód. Civil y Comercial; arts. 68, 377, 386, CPCC]. En consecuencia, corresponde confirmar la condena al vencido sin disculpas [doct. arts. 68, 1er. párr., 77, 163, 6), 8), 164, CPCC].

Por todo lo expuesto, y oído el Ministerio Público Fiscal ante esta instancia, el Tribunal RESUELVE:

1°) CONFIRMAR la sentencia de fs. 161/167 en cuanto ha sido materia de recurso y agravios, con los alcances dispuestos en los considerandos VI) y VII).

2°) COSTAS de alzada a la demandada vencida atento la naturaleza y particularidades del caso como el resultado alcanzado [doct. art. 68, 1er. párr., 163, 8), 164, CPCC]. A los fines del art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional, se deja constancia de vacancia de la vocalía N° 4 en esta Sala -decreto 385/2017 del PEN-. REGÍSTRESE, NOTIFÍQUESE, PUBLÍQUESE [Ley 26.856 y Acord. CSJN 24/2013] y DEVUÉLVASE.-

Fuente: Microjuris

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