Fallo a favor de una cobertura integral

La justicia en lo Contencioso Administrativo multó a la obra social del personal rural por no brindarle escolaridad y transporte a un menor discapacitado.

En los autos"Obra Social del Personal Rural y Estibadores de la República Argentina c/ Superintendencia Seguros de Salud s/ obras sociales", la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal multó a una obra social por no brindarle escolaridad y transporte a un menor discapacitado.

La causa se originó en un juzgado de Bahía Blanca donde los padres del menor solicitaron la cobertura del transporte escolar y escolaridad para su hijo que padece una enfermedad mental.

 Los jueces resolvieron condenar a la obra social por la falta de respuesta al reclamo, hecho que se considera como grave por la falta o reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas por discapacidad.

Los camaristas resaltaron que la obra social demandada no aportó ningún elemento de juicio que permita tener por acreditado el cumplimiento fehaciente de las prestaciones asistenciales con fecha cierta. "Por el contrario, en el sub lite se comprueba que la sumariada fue reticente a dar respuesta a las intimaciones del organismo de contralor".

Por la falta de respuesta en reiteradas ocasiones, los magistrados consideraron que la empresa incumplió con el deber de colaboración que obliga a informar y asistir a la Super Intendencia de Servicios de Salud en sus funciones de verificación y fiscalización de los agentes de salud.

Para los miembros de la Cámara no hay dudas que la obra social incurrió en un hecho negligente y, por ese motivo, rechazaron todos sus agravios.

Los jueces resolvieron condenar a la obra social por la falta de respuesta al reclamo, hecho que se considera como grave por la falta o reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas por discapacidad.

Finalmente, el organismo deberá abonarle a los padres del menor afiliado la suma de $95.543,25.

Fallo completo:

Buenos Aires, 6 de marzo de 2018.

VISTOS Y CONSIDERANDO:

I.- Que mediante la Resolución Nº 860/15 de fojas 80/83, la Superintendencia de Servicios de Salud (en adelante SSSalud) impuso a la Obra Social del Personal Rural y Estibadores de la República Argentina (en adelante, OSPRERA) una sanción de multa de $95.543,25 (pesos noventa y cinco mil quinientos cuarenta y tres con 25/100 ctvs.), equivalente a 25 (veinticinco) veces el monto del haber mínimo de jubilaciones ordinarias del Régimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones para trabajadores en relación de dependencia, con más intereses hasta su efectivo pago.

Como fundamento de esa decisión, sostuvo que la conducta de la citada obra social infringió lo dispuesto en el artículo 42 incisos a) y c) de la Ley Nº 23.661 y en el artículo 3º incisos k) y n) de la Resolución Nº 1379/10 de la Superintendencia de Servicios de Salud (modificada por su similar Nº 1535/10). Ello así, debido a que no había dado respuesta al reclamo formulado por la Sra. C. A. V. en el que solicitaba la inmediata cobertura de escolaridad y transporte del menor J.M.G., hijo de la reclamante, pese a encontrarse debidamente notificada.

II.- Que contra dicho acto administrativo, la sancionada interpuso el recurso que luce a fojas 137/145, el cual fue contestado por la contraria a fojas 172/177.

En lo que aquí interesa, alegó que la resolución sancionatoria carece de fundamentación y razonabilidad, toda vez que allí se analizó arbitrariamente los hechos y la prueba documental por ella presentada.

En este sentido, sostuvo que prestó el servicio oportuna y eficientemente, tal como surgía del expediente “V., C. A. en rep. de su hijo J.M.G. contra O.S.P.R.E.R.A – S.N.R. s/ Amparo ” en trámite ante el Juzgado Federal de Bahía Blanca Nº 1.En efecto, destacó que ese Tribunal resolvió declarar abstracta la causa luego de que su parte cumpliera con la cobertura total de transporte escolar y de escolaridad solicitada por la amparista.

Por este motivo entendió que, al haber cubierto la totalidad de las prestaciones médico asistenciales solicitadas por la Sra. V., no se configuraban las infracciones reprochadas.

Subsidiariamente, cuestionó el monto de la multa aplicada por considerarla irrazonable y arbitraria con relación a las circunstancias de la causa y las pautas que debieron tenerse en cuenta para su graduación.

Por consiguiente, solicitó que se hiciera lugar al recurso interpuesto y se revocara la Resolución Nº 860/2015, con costas.

III.- Que atento a que el Sr. Fiscal General se expidió sobre la admisibilidad formal del recurso interpuesto (v. fs. 200), corresponde analizar los agravios vertidos por la sancionada.

III.1.- En cuanto al encuadre normativo de las conductas reprochadas, cabe señalar que el artículo 42 de la Ley Nº 23.661, en su parte pertinente, dispone: “Se considera infracción:/// a) La violación de las disposiciones de la presente ley y su reglamentación, las normas que establezcan la Secretaria de Salud de la Nación, la ANSSAL y las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro; (.) c) La negativa de un agente del seguro a proporcionar la documentación informativa y demás elementos de juicio que la ANSSAL o los síndicos requieran en el ejercicio de sus funciones, derechos y atribuciones “.

Asimismo, el artículo 3º, de la Resolución SSSALUD Nº 1379/10, califica como grave a la “[f]alta o reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas por discapacidad ” (inciso k]) y, como incumplimiento formal, la “[n]egativa de un agente del seguro a proporcionar la documentación informativa y demás elementos de juicio que la Superintendencia de Servicios de Salud, a través de sus Funcionarios, Auditores y/o Síndicos, requieran en el ejercicio de sus funciones, derechos y atribuciones ” (inciso n]).

III.2.- Conforme surge de autos, la presente causa se inició con motivo de la denuncia realizada por la Sra. V. (con fecha 02/06/09) mediante la cual solicitó la intervención de SSSalud frente a la falta de respuesta de OSPRERA al pedido de cobertura de transporte escolar y escolaridad para el menor J.M.G. (v. fs. 3). Acompañó copias del certificado de discapacidad mental del menor y de las notas presentadas ante la delegación zonal de Bahía Blanca de la mencionada obra social (v. fs. 4/5).

En virtud de ello, la SSSalud mediante la nota Nº 532/10 DPRB-DISC (de fecha 06/07/10) intimó al citado agente del seguro de salud para que remitiera, en un plazo que no superase los quince (15) días corridos “copia de la respuesta con resolución del caso enviada al beneficiario “. Ahora bien, pese a estar debidamente notificada (con fecha 14/07/10 v. fs. 25), la mencionada obra social no brindó respuesta alguna.

Frente a dicha conducta, la SSSalud intimó nuevamente a esta última para que informara la respuesta otorgada a la afiliada (v. fs.27, notificada con fecha 07/09/10), lo que tampoco fue cumplido pese a las reiteradas intimaciones por parte de la Administración (v. fs. 31/35, 37/38, 40/42 y 44/46; notificadas con fechas 03/03/11, 07/09/11, 05/12/11 y 08/02/12).

De este modo, al no haberse producido respuesta alguna por parte del agente del servicio de salud, se remitieron los antecedentes a la Gerencia de Asuntos Jurídicos, quien se expidió a través del Dictamen Nº 1097/13-GAJ-SSSalud (de fecha 15/04/13). Allí, luego de describir la conducta desarrollada por la obra social (en cuanto incumplió las intimaciones cursadas), dicha gerencia señaló que las omisiones objetadas encuadraban en el artículo 42 de la Ley Nº 23.661, motivo por el cual correspondería poner en marcha el mecanismo previsto en la Resoluciones Nros. 77/98, 1379/10 y 1535/10 de la SSSalud.

A partir de lo expuesto, el citado organismo decidió -por conducto de la Resolución Nº 2152/13 (v. fs. 54/56, del 7/6/13)- sustanciar el sumario administrativo a OSPRERA. En efecto, consideró que tales conductas encuadraban en las previstas en el artículo 42 incisos a) y c) de la Ley Nº 23.661 y por el artículo 3º inciso k) y n) de la Resolución Nº 1379/10-SSSALUD, modificada por la Resolución Nº 1535/10-SSSALUD, toda vez que “no habría dado cumplimiento en forma oportuna y eficiente a las intimaciones cursadas, ni habría dado efectiva solución a los requerimientos efectuados por la Gerencia de Control Prestacional del Organismo, respecto a proceder a la inmediata cobertura de escolaridad y transporte del menor J.M.G., hijo del afiliado monotributista Sr.Gustavo Daniel GHIETTO, pese a encontrase debidamente notificada “.

En virtud de ello, luego de reseñar brevemente las constancias administrativas, la normativa involucrada y los hechos investigados, en el Dictamen Nº 294/13-DSyS-SSSalud (de fecha 31/10/13) se consideró que, estando acreditada prima facie la infracción imputada, correspondía correr traslado a la obra social por el término de 10 (diez) días, de acuerdo con lo prescripto en el artículo 9º de la Resolución Nº 77/98-SSSalud (v. fs. 59/60).

A fojas 62/65 OSPRERA presentó su descargo, en donde planteó los argumentos reiterados ante esta Alzada.

Previo dictamen de las áreas correspondientes, la SSSalud dictó la Resolución Nº 860/15 (v. fs. 80/83) mediante la cual impuso a OSPRERA la sanción de multa de $95.543,25 (pesos noventa y cinco mil quinientos cuarenta y tres con 25/100 ctvs.), en razón de haberse comprobado la infracción a los artículos 42 incisos a) y c) de la Ley Nº 23.661 y 3º incisos k) y n) de la Resolución Nº 1379/10 de la Superintendencia de Servicios de Salud (modificada por su similar Nº 1535/10).

III.3.- En tales condiciones, corresponde tratar el argumento referido al cumplimiento de la prestación médica.

Cabe recordar que, “quien invoca ciertos hechos como fundamento de su pretensión tiene la carga de acreditarlos (conf. art. 377 CPCCN) y si no logra cumplir con esa carga mediante la actividad probatoria desarrollada durante el juicio, corre riesgo de que acción sea rechazada ” (Fallos: 327:2231; 331:881; entre otros).

Sentado ello, conforme surge de las constancias reseñadas, pese a las reiteradas intimaciones (v. fs. 25, 27, 31/35, 37/38, 40/42 y 44/46) la recurrente no aportó ningún elemento de juicio que permita tener por acreditado el cumplimiento fehaciente de las prestaciones asistenciales con fecha cierta.Por el contrario, en el sub lite se comprueba que la sumariada fue reticente a dar respuesta a las intimaciones del organismo de contralor, ya que ella no brindó respuesta alguna con carácter previo a la apertura del sumario, y en consecuencia, incumplió con el deber de colaboración, el cual lo obliga a informar y asistir a la SSSalud en sus funciones de verificación y fiscalización de los agentes de salud (conf. arts. 1º, 2º, 3º, inc. n), Res. Nº 1379/10 y arts. 1º, 3, 8, 40 y 42 inc. a) y c) de la Ley Nº 23.661).

De este modo, a la luz de la conducta negligente desplegada por el agente de salud corresponde rechazar el agravio en estudio, toda vez que las constancias de la causa permiten tener por acreditada la infracción reprochada.

III.4.- Despejado el agravio precedente, cabe adelantar que lo resuelto en el proceso de amparo tampoco permite tener por acreditado el cumplimiento de la prestación tal como lo invoca la demandada.

Ello así, debido a que dicha acción fue iniciada por la madre del afiliado como consecuencia de los incumplimientos de la actora en dar respuesta a los reclamos y brindar la cobertura medico asistencial requerida.Tal proceder, en modo alguno puede ser reputado como un argumento a favor de la sancionada, sino que demuestra la posición reticente adoptada por dicha parte, y evidencia los incumplimientos de los deberes prestacionales a cargo del agente de salud.

III.5.- En consecuencia, de acuerdo con las consideraciones que anteceden, corresponde tener por acreditadas las infracciones al artículo 42 incisos a) y c) de la Ley Nº 23.661 y al artículo 3º incisos k) y n) de la Resolución Nº 1379/10-SSSALUD.

IV- Que en último lugar, respecto de la impugnación de la cuantía de la multa, es dable señalar que en el caso de autos, se encuadró la conducta de la referida obra social en los tipos infracciónales previstos por el artículo 3º incisos, k) y n) de la Resolución de SS SALUD Nº 1379/2010 -anteriormente mencionados- y en el artículo 42 de la Ley Nº 23.661. Cabe reiterar que el inciso k) de la resolución referida califica como falta grave a la falta o reticencia de la cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas por discapacidad.

Asimismo, cabe agregar que, en numerosas oportunidades se ha dicho que la determinación y graduación de la multa es resorte primario de la autoridad administrativa, principio que solo cede ante una manifiesta arbitrariedad (conf. esta Sala, in re: “Musso, Walter c/ Prefectura Naval Argentina “, del 27-05-97).

Ahora bien, de acuerdo con el régimen sancionatorio establecido en la citada resolución, las multas serán cuantificadas en módulos, cada uno equivalente al monto del haber mínimo de jubilación ordinaria del Régimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones para trabajadores en relación de dependencia vigente al momento de hacerse efectiva la multa (conf. art. 5º de la Res.Nº 1379/2010).

En este sentido, cabe señalar que de acuerdo con los parámetros allí fijados, la falta o reticencia de cobertura de prestaciones por discapacidad establece como máximo de la sanción 35 módulos, mientras que la negativa de un agente del seguro a proporcionar la documentación informativa tiene un máximo de sanción de 7 módulos (conf. art. 8º de la Res. Nº 1379/2010).

Partiendo de las pautas objetivas allí sentadas, es posible inferir que la sanción en estudio (graduada en 25 módulos) no resulta desproporcionada a la luz de las constancias de la causa y de los antecedentes infracciónales de la recurrente (v. fs. 71). En este sentido, resulta suficiente que la autoridad de aplicación realice una apreciación razonable de las diferentes circunstancias tenidas en cuenta para justificar la sanción, cuya cuantía se encuentra dentro de los parámetros normativos.

Por lo tanto, toda vez que la infracción se encuentra configurada, la sanción resulta ajustada a derecho.

A partir de las consideraciones que anteceden, SE RESUELVE: 1) Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la recurrente OSPRERA y confirmar la Resolución Nº 860/15 de la Superintendencia de Servicios de Salud; 2) Imponer las costas a la actora vencida (art. 68 del CPCCN); 3) Regular los honorarios de la Dra. Claudia Paula Donato en la suma de $. (.pesos), en su doble carácter de apoderada y patrocinante de la parte demandada, por su actuación ante esta instancia (arts. 6, 7, 8, 9 y 14 de la Ley Nº 21.839 modificada por la Ley Nº 24.432 B.O 10/01/1995).

Regístrese, notifíquese a las partes y al Sr. Fiscal General en su despacho, y oportunamente, devuélvanse.

Guillermo F. TREACY

Jorge Federico ALEMANY

Pablo GALLEGOS FEDRIANI

Fuente: Diario Judicial

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