Prepaga deberá brindar cobertura integral de internación en establecimiento para asistencia de enfermedad de Alzheimer

Partes: S. M. c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 

Sala/Juzgado: II 

Fecha: 11-may-2018

La empresa de medicina prepaga debe brindar la cobertura integral de la internación en un establecimiento que brinde asistencia en la enfermedad de Alzheimer.

Sumario: 

1.-Corresponde condenar a la empresa de medicina prepaga demandada a asegurar a una afiliada la cobertura integral de la internación en un establecimiento que brinde asistencia en la enfermedad de Alzheimer que padece, por un período de ciento veinte días, plazo durante el cual la emplazada deberá arbitrar los medios pertinentes para llevar a cabo una nueva evaluación de la amparista por su equipo interdisciplinario, de acuerdo con las previsiones de los arts. 11  y 12  de la Ley N° 24.901, toda vez que la paciente se encuentra adaptada al entorno por lo que no es conveniente su traslado, sin perjuicio que se trate de un establecimiento ajeno al cuerpo de prestadores de aquélla. 

Fallo:

Buenos Aires, 11 de mayo de 2018.

VISTO: el recurso apelación interpuesto por la demandada a fs. 36/38 - allí fundado y que fue replicado por la actora a fs. 60/62 contra la resolución de fs. 22/24 vta.; y CONSIDERANDO:

I.- Que el señor R. R. S., en representación de su madre M. S., promovió la presente acción de amparo -con medida cautelar- contra la empresa OSDE ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (en adelante, OSDE), a fin de que ésta procediera a cubrir la prestación de internación en la institución "CASASOL" en virtud de la dolencia que aquélla padece, anormalidades de la marcha y la movilidad (demencia en la enfermedad de Alzheimer, de comienzo tardío) (conf. fs. 11/12).

El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la precautoria y ordenó a la demandada otorgar a la actora la cobertura solicitada, en forma integral y/o el reintegro de la suma que indica el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, para el módulo hogar permanente categoría "A", con más el 35% en concepto de dependencia, hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo (conf. fs. 22/24 vta.).

La decisión motivó que la demandada interpusiera recurso de apelación. En sus agravios refiere a que la Sra. S. estuvo internada en la clínica psiquiátrica Flores desde el 13.07.17 al 31.07.17 y luego de darle el alta ingresó en el geriátrico "CASASOL", sin indicación médica alguna para ello, por la sola decisión de si familia.

Destaca que a raíz del pedido familiar en septiembre de 2017, se practicó la evaluación interdisciplinaria, en la que no indica internación alguna, sino tratamiento integral domiciliario.

Advierte que la institución solicitada no está habilitada como hogar con centro de día y la demandante no tiene realizada escala FIM para determinar el grado de dependencia.Concluye que se la está obligando a brindar una cobertura integral hasta un valor por aproximación de costos.

II.- Que, inicialmente, cabe recordar que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquellos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (CSJN Fallos: 276:132; 280:320; 303:2088; 304:819; 305:537 y 307:1121, entre otros).

III.- Que en el caso, se aportó el certificado de discapacidad, la copia de la credencial de afiliación, la prescripción médica y carta documento (conf. fs. 1, 6, 7 y 10); consecuentemente, resulta aplicable la Ley N° 24901, la que prevé -para aquellas personas que no tengan grupo familiar propio o que aquél no sea continente- prestaciones asistenciales cuya finalidad es brindar cobertura a los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación atención especializada), como puede ser la prestación de hogar, en sus diferentes modalidades (arts. 18 y 32 de la norma citada).

Además, dispone que tales servicios puedan otorgarse a través de entes asistenciales propios o contratados y con especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales del contrato, aunque para ello requiere que su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario (arts. 6, 11 y 39 de la citada norma).

De acuerdo con las prescripciones de su médico clínico tratante, el Dr. Carlos A. Olivieri MN. 43108, la señora M. S. -de 81 años de edad- padece deterioro cognitivo progresivo de larga data, aproximadamente 5-7 años, demencia tipo Alzheimer, comportamientos desorganizados y agresivos, con alucinaciones esporádicas y actividad delirante, con importante repercusión conductual; y que como consecuencia de ello, debe estar internada en una institución especializada de tercer nivel.También indicó que ingresó en el establecimiento "CASASOL", donde se le ajustó la medicación hasta alcanzar cierto equilibrio actual, encontrándose adaptada al entorno por lo que no es conveniente su traslado (conf. instrumento de fs. 7).

De lo expuesto y de acuerdo al estado inicial del presente proceso, se puede considerar que la propia evolución de la enfermedad de la amparista habría generado que su familia no pueda brindar la asistencia que ésta pide en función de sus necesidades, lo que -en principio- podría configurar el supuesto de grupo familiar no continente y por ende, no es posible descartar -prima facie- que la cobertura reclamada se encuentre comprendida en las obligaciones que la demandada debe satisfacer (conf. esta Sala, causa nro. 3961/17 del 6.10.17, entre otras).

Lo expresado es sin perjuicio de que la demandada hubiere acompañado un informe en el que se concluye que la internación no es necesaria. Pues lo cierto es que allí no controvierte sobre el diagnóstico de la asociada (demencia y otras dolencias) ni ofrece prestadores propios que resulten idóneos para tratar a la paciente.Por otra parte, la mentada evaluación data del 27.09.17, encontrándose desactualizada al momento en que se dicta la presente y teniendo en cuenta del tipo degenerativo de la enfermedad que presenta la actora es muy probable que el cuadro se haya potenciado; de tal manera, aquélla conclusión no puede ser atendida.

IV.- Que, la demandada en sus agravios argumentó que la institución solicitada no está habilitada como hogar con centro de día y la demandante no tiene realizada escala FIM para determinar el grado de dependencia.

No obstante, del certificado médico antes merituado, surge que en el establecimiento "CASASOL" la actora se encuentra adaptada a su entorno y se contraindica su traslado.

Atento a ello, al carecer de elementos probatorios técnicos específicos y tratándose de criterios médicos cuya dilucidación no es propia de esta instancia, pues su juzgamiento se halla vinculado con la cuestión de fondo y requiere de mayor debate y prueba, corresponde estar -precautoriamente- a lo señalado por el galeno (conf. esta Sala, causa nro. 1643/17 del 8.03.18, entre otras).

En tales condiciones y de las características que -inicialmente- presenta el cuadro de la demandante, según la prescripción del médico tratante en el instrumento que luce a fs. 7, se estima que si bien se encuentran reunidas las condiciones necesarias para la procedencia de la protección cautelar, el hecho de que la internación se hubiere efectuado en un establecimiento ajeno al cuerpo de prestadores de aquélla y atento al tiempo transcurrido desde que fue otorgada la medida, se considera conveniente modificar el temperamento adoptado a fs. 22/24 vta.y disponer que la accionada arbitre los mecanismos correspondientes para continuar brindando a la afiliada la cobertura integral de la internación en la institución "CASASOL", aunque limitándola a un período de ciento veinte días, lapso en el cual deberá pronunciarse el equipo interdisciplinario de la demandada sobre las necesidades actuales de la paciente, y en los términos del artículo 39 de la Ley N° 24.901 (confr. esta Sala, doctr. de las causas nros. 6993/15 del 3.03.17; 1029/17 del 13.10.17 y 7134/17 del 19.03.18, entre muchas otras), sin que la parte actora pueda obstaculizar o negarse (conf. arg. art. 204 del CPCyCN).

V.- Que, a mayor abundamiento, cabe agregar que las decisiones sobre medidas cautelares no causan estado, ni son definitivas, ni preclusivas, pueden reverse siempre que se aporten nuevos elementos. En general, tienen carácter eminentemente mutable, de manera que la resolución que recae sobre ellas de acuerdo con las particularidades de cada caso es siempre provisional y se dictan sin perjuicio de lo que se pudiera decidir en el futuro (arts. 202 y 203 del Código Procesal y confr. esta Sala, doctr. causa nro. 168/2017 del 12.09.17; y sus citas, entre muchas otras).

VI.- Que, al margen de las cuestiones que han sido materia de recurso, ha de recordarse que la representación de las partes debe ser controlada de oficio, sin que ello afecte los derechos que en tal sentido asisten a otros litigantes que intervienen en un proceso; y los defectos que en ese terreno se pudieran presentar no quedan suplidos por la eventual aceptación de las otras partes, ya que ese caso se podría llegar al absurdo de sustanciar todo un proceso sin la real intervención de una de ellas (conf. esta Sala, causas nros. 1637/11 del 23.09.11 y 723/12 del 29.05.15 y sus citas).

Desde esta perspectiva, no es posible soslayar que el señor R. R. S., no acreditó contar con facultades para representar a la Sra. M.S.

Nuestro ordenamiento legal contempla en forma expresa quiénes son los representantes legales de aquellas personas que por diversas razones no pueden ejercer sus derechos por sí mismas. El parentesco de filiación aquí invocado, empero, carece de relevancia a los fines mencionados en tanto la acción fue promovida en nombre de una persona mayor de edad cuya capacidad se presume (conf. arts. 31, 32, 43, 100 y 101 del Código Civil y Comercial; ver en este sentido CSJN, Fallos: 329:4020 ; esta Sala, causa nro. 7071/2013 del 12.11.13, entre otras).

En tales condiciones, se deberá sanear el defecto indicado con anterioridad al dictado de la sentencia definitiva que fuera a recaer en autos.

Por todo ello, esta Sala RESUELVE: modificar la decisión apelada, debiendo la empresa OSDE asegurar a la afiliada M. S. la cobertura integral de la internación en el establecimiento "CASASOL", por un período de ciento veinte días, plazo que comenzará a correr a partir del día siguiente a la notificación del presente pronunciamiento y durante el cual la emplazada deberá arbitrar los medios pertinentes para llevar a cabo una nueva evaluación de la amparista por su equipo interdisciplinario, de acuerdo con las previsiones de los artículos 11 y 12 de la Ley N° 24901, conforme lo señalado en el considerando IV, sin que la parte actora pueda obstaculizar o negarse.

Las costas se imponen a la demandada que, en lo sustanci al, fue la derrotada (arts. 69 y 68, segundo párrafo del Código Procesal).

El Dr. Alfredo Silverio Gusman no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 Reglamento para la Justicia Nacional).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

EDUARDO DANIEL GOTTARDI

Fuente: Microjuris

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