La cobertura de profesionales ajenos a la cartilla

La ley 24.901 especifica que las obras sociales y prepagas deben reconocer de la atención a cargo de especialistas aunque no pertenezcan a su cuerpo de profesionales. Qué hacer ante la resistencia.

La cantidad de casos diagnosticados de Trastorno Generalizado del Desarrollo ha crecido exponencialmente en los últimos años, posiblemente por los notables avances de la ciencia en su detección temprana.

De cualquier manera, sea que en estos tiempos haya más casos de TGD que en décadas pasadas, o bien que esa sensación sea simplemente el resultado de que ahora se los detecta más que antes, ello excede el objeto de este artículo.

Lo que sí podemos afirmar es que los padres de menores con discapacidad producto de dicho trastorno suelen avocarse a una dedicada y minuciosa búsqueda de los mejores profesionales a su alcance para tratar a sus hijos, posibilitándoles desde edad temprana desarrollar y potenciar al máximo sus capacidades.  

Cuando los médicos tratantes ordenen como imprescindible la atención por especialistas ajenos a la cartilla, éstos deberán ser cubiertos. 

Aunque muchas veces esos profesionales no pertenecen a la cartilla de la obra social o prepaga del afiliado, la Ley 24.901 se ha encargado de especificar en su artículo 39 inc. a) que “Será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad: a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología (…)”.

Vale decir que, cuando los médicos tratantes ordenen como imprescindible la atención por especialistas ajenos a la cartilla, éstos deberán ser cubiertos.

En ese entender, han dicho nuestros Tribunales que: “(…) en supuestos particulares se han admitido excepciones al principio general (…) disponiéndose la cobertura de prestadores ajenos a la obra social (…) cuando se acreditaron en forma suficiente las especiales circunstancias que así lo justificaban (cfr. esta Sala, causas 5450/06 del 20-7-2006 y 2179/07 del 17-5-2007) (…)” (CNACCF, Sala 3, 15/12/09, Guillén de Varela, Berta Angélica c/ MEDICUS S.A. s/ Amparo Nº 7.936/09). 

Lo único que debe demostrar el paciente con discapacidad es la necesidad y urgencia de su pedido, ya que imponerle a un simple consumidor la demostración del hecho negativo no solo sería una obligación de imposible cumplimiento. 

De todos modos, este tipo de casos suele mostrarnos una tenaz resistencia de las obras sociales y prepagas a acceder a la cobertura, lo que conlleva su habitual judicialización. Siendo uno de los usuales argumentos defensivos esgrimidos por los entes demandados que, para acceder de manera plena a la cobertura de estas prestaciones, es preciso demostrar que los prestadores ofrecidos por la obra social no están en idénticas condiciones técnicas de tratar al paciente que los pretendidos por el afiliado.

Esto es incorrecto: lo único que debe demostrar el paciente con discapacidad es la necesidad y urgencia de su pedido, ya que imponerle a un simple consumidor la demostración del hecho negativo no solo sería una obligación de imposible cumplimiento, sino que iría a contrapelo del principio sentado por el art. 53 de la Ley 24.240, el cual dispone expresamente que los proveedores deberán aportar al proceso todos los elementos de prueba que obren en su poder conforme a las características del bien o servicio, prestando la colaboración necesaria para el esclarecimiento de la cuestión debatida en el juicio.

Es que el ofrecimiento de una propuesta genérica de prestadores sin brindar información detallada sobre las cualidades, competencias y recursos técnicos de aquellos, y sin acreditar que pudieran abordar con éxito la patología del afiliado en cuestión no basta.

Será deber de la obra social probar que la asistencia que recibe el afiliado con discapacidad es la apropiada, como asimismo que (eventualmente) la cobertura total del servicio requerido pueda comprometer su patrimonio, a punto tal que ello le impida atender a sus demás beneficiarios y, de esa forma, cumplir sus objetivos.

De no partirse de tales premisas, bastaría la sola voluntad de la prepaga para omitir brindar la cobertura que la propia ley les asigna a sus afiliados con discapacidad, o para suspender tratamientos exitosos en curso.

Las consideraciones manifestadas en los párrafos precedentes hallan su sustento en tres clarificadores fallos de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, a saber: “Bustos Castaño, Alfredo Fernando c/INSSJP s/Amparo”, Nº 195/09; “Tobías, Leandro c/OBSBA y otro s/Amparo”, Nº 6.779/07 y “Casanellas, Luis Lorenzo y otros c/Obra Social de Empresarios y otro s/Incidente de Apelación de Medida Cautelar”, Nº 1082/01.

En suma, y toda vez que este tipo de casos usualmente se dirimirá en la Justicia, tendrá allí la persona con discapacidad la chance de producir suficiente prueba que termine por acreditar lo imprescindible que resulta continuar con los profesionales que sus médicos le han recomendado, en aras de resguardar su dignidad y sus más esenciales derechos humanos, los cuales son objeto de especial protección por normas tan diversas como las leyes 22.431, 23.660, 23.661, 23.849, 24.754, 25.280, 26.061, 26.206, 26.378, 26.529, 26.657, 26.682, 27.043 y 27.044 (amén de las otras antes nombradas en este trabajo), la Constitución Nacional y diversos Tratados de Derechos Humanos suscriptos por la Argentina.

Fuente: Diario Judicial