Una obra social fue condenada por la Cámara Civil y
Comercial a cubrir de manera integral la intervención mamaria con el
profesional elegido por la afiliada porque los propuestos por ellos no eran
idóneos para el procedimiento.
En los autos "R. R. B. y otro c/ Ensalud S.A. y otro s/
amparo de salud", la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial
Federal condenó a una obra social a cubrir de manera integral la intervención
mamaria con el profesional elegido por la afiliada porque los propuestos por
ellos no eran idóneos para el procedimiento.
Los miembros del Tribunal admitieron la acción de amparo
interpuesta por la mujer y obligaron a la obra social a cubrir el procedimiento
luego que le detectaron varios nódulos en ambas mamas y, sumado a sus
antecedentes familiares de cáncer de mama, su médico tratante sugirió la
intervención quirúrgica.
Los jueces resaltaron que la obra social no pudo probar que los profesionales puestos a disposición de la afiliada fueran tan idóneos como el médico elegido por ella.
En contra de los argumentos vertidos por la empresa, los
magistrados explicaron que el PMO no constituye una limitación para los agentes
de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la
cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las
obras sociales.
En esa línea, añadieron que que "el plan contiene un
conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo
del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.
Los camaristas citaron la jurisprudencia de la Corte Suprema
de Justicia de la Nación, la cual sostiene que "no corresponde dejar sin
cobertura una necesidad central con único fundamento en la ausencia de una
prueba negativa y en que no habría que asignar a la familia la responsabilidad
de probar que es necesaria la intervención de operadores externos".
Los jueces resaltaron que la obra social no pudo probar que
los profesionales puestos a disposición de la afiliada fueran tan idóneos como
el médico elegido por ella.
Fuente: Diario Judicial - Fallo completo
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