Cobertura del costo de una intervención quirúrgica aunque el actor haya omitido informar una enfermedad preexistente

Partes: Z. A. c/ Sancor Salud s/ prestaciones quirúrgicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata 

Fecha: 26-jun-2018 

La obra social debe cubrir con carácter cautelar el costo de una intervención quirúrgica aún cuando afirme que el actor omitió informar una enfermedad preexistente.

Sumario:

1.-Cabe confirmar la sentencia que con carácter cautelar ordenó a la accionada brindar la cobertura de la totalidad de la intervención quirúrgica que requiere el tratamiento de la salud del actor, pues la existencia de un cuestionamiento relativo a aspectos contractuales de carácter complejo, como la supuesta conducta omisiva atribuida al accionante por no haber consignado en la declaración jurada cierta enfermedad preexistente, y que habría viciado el consentimiento de la demandada, no puede afectar la procedencia de la cautelar, habida cuenta que en el caso se encuentra en juego el derecho de salud y la cuestión excede el acotado marco de debate y prueba y deberá ser analizada al momento del dictado de la sentencia definitiva.

Fallo:

Mar del Plata, 26 de junio de 2018.

VISTOS:

Estas actuaciones caratuladas “Z., A. c/ SANCOR SALUD s/ Prestaciones quirúrgicas s/ Inc. apelación” expediente Nº 4726/2018/1, procedentes del Juzgado Federal Nro. 4, Secretaría Nro. 3, de esta ciudad; Y CONSIDERANDO:

I.- Que arriban los autos al Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por el Dr. Mariano Chuburu, en su calidad de apoderado de la parte demandada, contra la resolución obrante a fs. 13/15 (fs. 29/44). De las constancias obrantes en el expediente se sigue que a raíz de lo solicitado por el amparista en lo atinente a esta incidencia (mediante presentación obrante a fs. 7/12 vta.), el Magistrado actuante en primera instancia decretó la medida cautelar solicitada, ordenando a la accionada a brindar la cobertura del 100% de la INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE TROCLEOPLASTIA conforme las especificaciones técnicas descriptas por los profesionales tratantes a fs. 2, CIRUGIA PLASTICA DE LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL + OSTEOMIA DE TUBEROSIDAD TIBIAL en caso de ser necesario, con más la colocación de MATERIAL BIODEGRADABLE PARA TROCLEOPLASTIA en un 100% atento lo normado por la Resol. 201/2002 inc. 8.3.3. Se trata aquí, entonces, de evaluar la apelación interpuesta por la parte demandada, frente al dictado de orden cautelar en resguardo de las necesidades de salud del amparista.

II.- En su presentación recursiva se agravia el apelante de la medida dispuesta, toda vez que el actor se encuentra dado de baja de esa Asociación (desde fecha 26/02/2018) por haber falseado la declaración jurada de salud, ya que el mismo padece una malformación congénita, con lo cual no puede indicar que no conocía esta afección antes de ingresar a la A.M.S.S.

Por otro lado, alega que el actor no se encuentra desamparado ya que actualmente posee la cobertura de otra obra social.

III.- Conferido que fuera el traslado pertinente a la contraria y habiendo sido contestado el mismo -fs. 48 y 49/50-, quedaron los autos en condiciones de ser resueltos, conforme fs.53.IV.- Que al entrar a analizar la cuestión traída a estudio, a fin de arribar a una solución ajustada a derecho y a las circunstancias de la causa, debemos valorar la trascendencia de los derechos que se encuentran comprometidos en autos, surgiendo así el derecho a la salud, a una buena calidad de vida y a una asistencia médica adecuada, consagrados en la Ley Suprema y en Declaraciones y Tratados Internacionales, que gozan de jerarquía constitucional. El derecho a una buena calidad de vida tiene un papel central en la sistemática de los derechos humanos, siendo la asistencia médica un aspecto fundamental de la misma (cfr. CFAMdP en autos “T, S c/ SAMI s/ Amparo s/ Incidente de apelación de medida cautelar”, sentencia registrada al T° CXI F° 15.840; “A, Z E c/ INSSJYP y otro s/ Amparo s/ Incidente de apelación de medida cautelar”, sentencia registrada al T° CX F° 15.687; entre muchos otros). El Cimero Tribunal ha sostenido que “(.) El derecho a la salud -máxime cuando se trata de enfermedades graves (.) se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida que está reconocido por la Constitución y por los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 de la Ley Suprema), por lo que la autoridad pública tiene la obligación impostergable de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (.)” (C.S.J.N. “L. de V., C. V. v. AMI y otros” – 02/03/2011, Cita online:70069472). Es claro que si – como acaece en autos – hay riesgo y el peligro de daño – en este caso a la salud y a una buena calidad de vida – es inminente, la seguridad previsible obliga antes y no después a impedir su generación y, en todo caso, a contar a cargo de quien lo provoca, con las fuentes de financiamiento al padecimiento, que sean oportunas y funcionales.Bien se ha sostenido en este punto que “(.) resulta fundamental, a fin de propender a la consecución de una tutela que resulte efectiva e inmediata, reposar nuestra mirada en la importancia que tiene el “poder cautelar” para contrarrestar la urgencia que evidencian algunas situaciones excepcionales, a la luz del llamado por Calamandrei: “ordinario iter procesal”, esto es, el tiempo que consume naturalmente el proceso judicial” (Cfr. Rojas, Jorge “Sistemas cautelares”, en AAVV Augusto Morello “Director” “Medidas cautelares” Edit. La Ley, pág.15). El propio sistema interamericano de tutela de derechos fundamentales, hoy con jerarquía constitucional (Art. 75 inc. 22 CN), refiere la clara directriz de que la tutela efectiva es una garantía de prestación del Estado (Art. 2, 25 y CC. CADH).

En tal contexto, bueno es resaltar una vez más que el “derecho a la preservación de la salud”, que da fundamento a la orden de cautela aquí puesta en crisis, si bien no se encuentra explícitamente consagrado en nuestra Constitución Nacional -con salvedad a lo establecido por el artículo 42 respecto de los consumidores y usuarios-, desde siempre ha sido considerado como uno de aquellos que nacen del principio de la soberanía del pueblo y de la forma republicana de gobierno, es decir, integrante de la categoría de los denominados “derechos implícitos” de nuestro ordenamiento jurídico (Art.33 de la Constitución Nacional).

Cabe destacar que el derecho a la salud goza en la actualidad de jerarquía constitucional en los términos del artículo 75 inciso 22, específicamente a través del artículo XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, y artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que establece que: “1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para.d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”. Merece ponerse de resalto además aquí, que la obligación de garantizar el derecho a la salud ha sido – en subsidio – asumida por el Estado Argentino para con sus habitantes, y en este contexto no puede de dejar de mencionarse que a las normas indicadas en el párrafo que antecede debe interpretárselas conjuntamente con lo establecido en el inciso 23 del artículo 75 de la CN., que hace especial referencia a la necesidad de adoptar – como competencia del Congreso de la Nación – “medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos.”. Es decir que del plexo normativo descripto surge con claridad la efectiva protección que deben tener estos derechos fundamentales de la persona, que implican no sólo la ausencia de daño a la salud por parte de terceros, sino también la obligación de quienes se encuentran compelidos a ello – y con especialísimo énfasis los agentes del servicio de salud – de tomar acciones positivas en su resguardo.

V.- Que, por otra parte, debemos considerar el carácter de la medida cautelar aquí debatida.Recordemos que la finalidad de toda medida cautelar consiste en evitar que se tornen ilusorios los derechos de quien las solicita, ante la posibilidad de que se dicte una sentencia favorable. Es decir, que se trata de sortear la posible frustración de los derechos de las partes a fin de que no resulten inútiles los pronunciamientos que den término al litigio (cfr. CFAMdP en autos “Antonio Barillari S.A. s/ Medida Cautelar Autónoma”, sentencia registrada al T° CX F° 15.689; entre otros). Este tipo de remedio -en este caso innovativo- implica una decisión excepcional, pues altera el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado.Como configura un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa -que no por ello comporta prejuzgamiento sobre el fondo de la cuestión- resulta justificada una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión (cfr. CFAMdP in re “Incidente de apelación de medida cautelar incoado por la Dirección de Salud y Acción Social de la Armada en autos: “R, N A c/ Dirección de Salud y Acción Social de la Armada s/ Amparo”, sentencia registrada al Tº LXXVII Fº 12.356). Estimamos que este denominado “poder cautelar” debe ser caracterizado como la reacción inmediata, efectiva y prudente de la jurisdicción, que permita encauzar una situación afligente, como sucede en el caso que nos ocupa, habida cuenta de la enfermedad diagnosticada al actor. El primero de los recaudos que debe concurrir es el “fumus bonis iuris”, que en principio se encuentra acreditado, toda vez que de las constancias obrantes en el expediente dimana “prima facie” que el amparista es afiliado a Sancor Salud, su diagnóstico y el certificado extendido por su médico tratante indicando la realización de la cirugía requerida (fs.3 y 4/5). En relación al peligro en la demora consideramos que, sin incurrir en prejuzgamiento, el perjuicio es inminente, responde a una necesidad efectiva y actual y ante la posibilidad que el accionante triunfe en su reclamo, estimamos que revocar la medida cautelar decretada le ocasionaría un perjuicio que se tornaría irreparable o al menos de difícil solución ulterior, ya que resultaría imposible subsanar una circunstancia que deviene agotada por el transcurso del tiempo.Finalmente, debemos recordar que la existencia de un cuestionamiento relativo a aspectos contractuales de carácter complejo, como la supuesta conducta omisiva atribuida al accionante por no haber consignado en la declaración jurada cierta enfermedad preexistente, y que habría viciado el consentimiento de la entidad demandada, de ning ún modo puede afectar la procedencia de la cautelar en estudio, habida cuenta que en este caso en particular, se encuentra en juego el derecho de salud del reclamante, y la cuestión excede el acotado marco de debate y prueba del amparo, sobre todo en esta instancia cautelar, por lo que dicho tópico deberá ser motivo de análisis al momento del dictado de la sentencia definitiva. Compartiendo el criterio sustentado reiteradamente por nuestro máximo Tribunal, a partir de una apreciación atenta de la realidad aquí comprometida, a nuestro juicio, es procedente, por ahora, el mantenimiento de la medida cautelar decretada en primera instancia; ello, sin que éste pronunciamiento implique sentar posición frente a la cuestión de fondo. Dicho lo que antecede, resaltamos en este punto, lo indicado por nuestro más Alto Tribunal de Justicia en forma conteste, en el sentido de que el anticipo de jurisdicción en las medidas cautelares innovativas no importa prejuzgamiento (Cfr. CSJN en Autos “Camacho Acosta, M c/Graffi Graf SRL” del 7/8/1997).

VI.- Respecto del tema de las costas, no encontramos razones que inviten a apartarnos de la regla general de imposición al vencido, atento la derivación expresamente efectuada por el Art. 17 de la ley 16.986, con cuya remisión consagra también el principio objetivo de la derrota, como regla básica de actuación en el punto, que es la que consideramos aquí aplicable. Por todo lo expuesto, este Tribunal RESUELVE: Rechazar la apelación interpuesta y confirmar la resolución atacada, en todo cuanto fue objeto de recurso, con imposición de costas de Alzada al recurrente vencido (art. 14 Ley 16.986). REGISTRESE. NOTIFIQUESE. DEVUELVASE. Se deja constancia que se encuentra vacante el cargo del tercer integrante de este Tribunal a los fines del art. 109 del R.J.N.

JIMENEZ EDUARDO PABLO

ALEJANDRO OSVALDO TAZZA

Fuente: Microjuris

Conforme las normas vigentes se hace saber que las sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el órgano jurisdiccional del que emana la decisión impondrá limitaciones a su publicación por razones de decoro o en resguardo de la intimidad de la parte o de terceros que lo hayan solicitado de manera expresa.