¿La secuenciación del genoma aportará medicina de precisión para todos?

¿Estamos en las vísperas de una nueva era de medicina a medida, en la cual cada uno será tratado como biológicamente único?

La expresión de moda entre un pequeño ejército de empresas de biotecnología que buscan poner un pie en el mercado de la salud siempre en expansión es “medicina personalizada” o, como también se la conoce, “medicina de precisión”. En la médula de este concepto está la comprensión de que todos somos diferentes, con diferentes estructuras biológicas y entornos diferentes. Por lo tanto, el enfoque único para diagnóstico y tratamiento queda largamente desactualizado.

Una de nuestras áreas de diferencia más importantes, y sin duda la que está cada vez más sujeta a análisis científico, es nuestro genoma personal. La revolución genética del siglo XXI ha sido tan espectacular como la que se vio en la tecnología informática. Llevó trece años secuenciar el primer genoma humano. Hoy puede hacérselo en un día. La información genética cuya extracción costaba en 1990 casi US$ 2,5 millones hoy puede conseguirse por algunos cientos de dólares.

Todo esto ha llevado a una enorme expansión de la investigación genética, al igual que a la llegada de grandes firmas particulares que proporcionan perfiles genéticos directamente al consumidor. Pero ¿qué significa esto? ¿Estamos en las vísperas de una nueva era de medicina a medida, en la cual cada uno será tratado como biológicamente único, con su perfil genético como determinante preciso de la atención médica que reciba? ¿O todo el bombo publicitario encubre una perspectiva mucho más limitada? ¿Y qué aspectos éticos implica compartir nuestra información más esencial, nuestro código genético propio?

“Hay afecciones, en particular enfermedades raras como los trastornos de desarrollo infantiles, en las que la secuenciación del genoma es extremadamente beneficiosa y puede salvarles la vida a algunos pacientes”, dice Caroline Wright, catedrática titular de genómica de la Universidad de Exeter. “También hay enfermedades —muchas dolencias comunes, por ejemplo— en las que actualmente no hay evidencias de que la secuenciación del genoma sea beneficiosa para los individuos”", agrega.

A principios de año, el secretario de Salud del Reino Unido, Matt Hancock, se metió en líos al anunciar que el Servicio Nacional de Salud (NHS según sus siglas en inglés) de su país implementaría sin demora planes de exámenes predictivos para cánceres comunes y enfermedades cardíacas. “Cada secuencia genómica nos acerca un paso más a descubrir tratamientos que salvan vidas”, afirmó.

Y mencionó su propia experiencia de haber hecho secuenciar su genoma. Había descubierto que tenía una predisposición al cáncer de próstata mayor al promedio, de modo que fue al médico para que le hiciera un examen.

Pero sus críticos argumentaron que Hancock había interpretado erróneamente su riesgo y había trasladado innecesariamente al NHS la carga de sus preocupaciones.

“Examinar a personas sanas recurriendo a cualquier tipo de tecnología probablemente determine de manera errónea que distintos individuos padecen —o corren riesgo de desarrollar— enfermedades que no tienen ni van a tener, provocándoles perjuicios psicológicos y a menudo físicos y costándole mucho al NHS en exámenes innecesarios y tratamientos potenciales”, sostiene Caroline Wright; y sigue: “Un servicio nacional de salud debería responder primariamente a exámenes y tratamientos comprobados, cosa que incluye secuenciación de genomas en ciertos casos”.

Pero hasta los críticos del plan de Hancock, como Anneke Lucassen, profesora de genética clínica de la Universidad de Southampton, ven la necesidad de mayor secuenciación, en particular de un rango de gente más diverso.

“No tenemos suficiente evidencia todavía de lo que las variantes genómicas generan en distintos contextos y nos hace falta mucha más investigación antes de poder utilizar de manera realista mucho de esto en la atención médica”, afirma Lucassen. “Como tenemos muy pocos datos sobre todo lo que no sea variación genética ancestral europea del norte, necesitamos con urgencia averiguar más cosas sobre otras ascendencias”, añade.

Gran cantidad de los datos genómicos disponibles en el presente proviene del Proyecto 1.000 Genomas respaldado por el gobierno británico, que ha secuenciado genomas de pacientes del NHS afectados por enfermedades raras o cáncer, dejando los resultados a disposición de investigadores aprobados.

De forma mucho más controvertida, algunas empresas privadas han aprovechado lo barato del procedimiento para ofrecer kits de secuenciación directamente a los consumidores.

  

Una llegada reciente es la de Sano, startup del Cambridge Science Park. A diferencia de nombres más arraigados, como 23andMe, que suministra informes de secuenciación en general, Sano procura funcionar como intermediaria entre personas con enfermedades particulares (o predisposición genética a ellas) e investigadores en los campos relacionados.

El director general, Patrick Short, de 28 años, es de Carolina del Norte. Hizo su doctorado en matemática genómica y médica en la Universidad de Cambridge y con dos colegas estudiantes de doctorado fundó Sano hace tres años. Dice que hay tres fases principales en el progreso de la medicina personalizada. Primero, mejora del diagnóstico; después, mejora del tratamiento como resultado de un mejor diagnóstico. Y la tercera etapa, concluye, va a ser de detección y prevención mucho más tempranas.

“Esta es una de las grandes promesas de la medicina genética”, sostiene Short. “Debido a que no cambia a lo largo de nuestra vida, nuestro ADN —junto con información sobre nuestro medio ambiente y nuestro comportamiento— debería ser una herramienta poderosa para avanzar hacia la atención médica proactiva, más que reactiva", explica.

Pero como nuestro ADN es clave para ser quienes somos, con eso y nuestro genoma como nuestro código privado, hay mucha sensibilidad respecto de la protección de la información genética. Los avances logrados en la actividad han dado lugar a distintas cuestiones éticas. En materia de identificación, en EE.UU. se han dado casos de rastreo de muestras de ADN a través de coincidencias cercanas en websites de genómica, hasta relaciones con el sospechoso de un crimen, y esto ha conducido a arrestos. Es tan solo una de las formas más dramáticas en que nuestros datos genéticos, ya en el dominio público, pueden afectar no solo a nosotros sino a terceros.

Mirando al futuro, hay preocupación acerca de que las compañías de seguros médicos y los empleadores puedan pedir o tener acceso a datos genéticos personales. Incluso hoy existen temores de que se trafique información de ADN sin conocimiento o consentimiento escrito del consumidor (dado que con frecuencia el consentimiento está enterrado profundamente dentro de extensos formularios de acuerdo).

Sin embargo, Jeffrey Skopek, profesor de medicina legal y ética de la Universidad de Cambridge, pone en duda la creencia de que todas las cuestiones genéticas requieren mayor protección que otra información, creencia a la que denomina “excepcionalidad genética”.

“Hay montones de información sobre nosotros relacionada con la salud, de la cual pueden extraerse inferencias sanitarias, que permanentemente brindamos a todo el mundo y a nuestros empleadores”, argumenta; y continúa: “Podría ser el caso, por ejemplo, de que algoritmos que observan tus likes en Facebook puedan predecir resultados de salud”.

Sano, que provee informes personalizados basados en secuenciación genómica, se enorgullece de dejar que los consumidores queden a cargo de sus datos, de forma tal que nada es derivado con propósitos de investigación, ni siquiera anónimamente, sin acuerdo escrito. “Diseñamos nuestra plataforma específicamente para permitir que los participantes tengan pleno control sobre el uso de los datos”, afirma Short.

La norma por defecto del website de Sano es pedir consentimiento cada vez que el consumidor proporciona nueva información, para evitar el riesgo de que alguien seleccione accidentalmente el acceso abierto a sus datos.

Short cree que los consumidores han sido inducidos a error por muchas empresas de tests genéticos que, según dice, “a menudo sacrifican la honradez científica para vender kits”. Ha habido casos de falsos positivos, en los que los consumidores han sido llevados a creer que tenían predisposición a una enfermedad, y falsos negativos en los que el consumidor recibía erróneamente un resultado de que todo estaba bien. Tales errores han ocurrido en parte porque la mayoría de los tests de secuenciación analizan una fracción diminuta de ADN y por lo tanto pueden escoger algunas mutaciones sin percibir otras. Además, la interpretación de información genética es compleja y demanda la comprensión altamente desarrollada del genoma y el medio ambiente de una persona.

En EE.UU., la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) le retiró su aprobación a la firma 23andMe durante un par de años, debido a problemas ante resultados inexactos. Volvió a acordársela luego de que la compañía tomara medidas para adaptarse a las disposiciones de la FDA. Hoy la empresa se ha enfocado en una selección de enfermedades para las que hay marcadores genéticos conocidos, tales como la diabetes de tipo 2, el cáncer de mama y la celiaquía, y destaca que estos marcadores solo influyen en las chances de desarrollar una enfermedad.

En julio, Dante Labs lanzó un servicio de tests genéticos al consumidor. Un test de secuenciación “super premium, del genoma completo” a partir de las muestras que se le envíen a su laboratorio en L’Aquila, cerca de Roma, cuesta actualmente US$ 655. A cambio de esa suma el usuario obtiene “un chequeo total que comprende todas las enfermedades, comunes y poco frecuentes”.

Sano, Dante, 23andMe y otras empresas permiten que los usuarios descarguen vía internet sus datos sin procesar. Pueden también subirlos al sitio de un tercero, como Genomapp, para una mayor interpretación. En el caso de Genomapp, a través de su app se le informa al usuario el riesgo de que contraiga o desarrolle unas 300 enfermedades y dolencias.

De modo que mientras las compañías de exámenes pueden tratar de asegurar que están proporcionando información a sus clientes de manera responsable, no hay nada que impida a los usuarios comercializar sus datos para otros análisis. Como hace notar Skopek, “Hay una cantidad de cuestiones que aparecen cuando el médico queda fuera de la ecuación”.

Sano apunta a proveer un servicio de secuenciación de próxima generación, con acceso a asesores genéticos, la participación de un médico y buenos vínculos con el NHS. Pero se trata solo de un objetivo y no de un plan que Short espere ver materializado antes de por lo menos un año. Debido al tiempo que demanda crear relaciones que funcionen, incluso un año puede ser demasiado optimista.

Mientras tanto, dice Short, Sano ofrece tres tipos de kit de testeo. El kit Genotyping, a un costo de US$ 153, analiza menos del 0,02% del ADN de una persona. Exome Plus mide hasta el 2% del ADN y cuesta US$ 553. Por US$ 1.166 se puede medir todo el ADN con la opción Whole Genome.

“La mayor parte de nuestros proyectos de investigación conecta a personas que ya tienen diagnosticada una enfermedad”, dice Short. De modo que los pacientes con artritis psoriásica pueden, en palabras de Short, “colaborar con la investigación y aprender más acerca de cómo la genética puede incidir en la severidad”. Hay otro estudio similar en marcha para personas con úlceras de estómago.

¿Pero qué pasa con la gente sin una enfermedad conocida? Si por el momento ninguno de los kits proporciona diagnósticos, ¿qué es lo que ofrecen?

Bueno, uno puede aprender cómo influyen sus genes en asuntos como la detección de olores, ritmos circadianos, consumo de café, dependencia de la nicotina y patrones de calvicie masculina. Son cosas que intrigan, pero tal vez no la clase de análisis que impulsaría a mucha gente a seleccionar la caja de US$ 1.166 .

El núcleo principal del trabajo de Sano es reunir a quienes tienen enfermedades inusuales con los investigadores que las estudian.

Un proyecto al que está dedicada la empresa es el trabajo con un grupo de apoyo a pacientes para quienes tienen síndrome Phelan McDermid, trastorno de desarrollo neurológico causado por una mutación del gen Shank3. Los chicos nacidos con este trastorno padecen control escaso de la cabeza, tono muscular bajo y por lo general presentan retrasos de desarrollo y lenguaje. La empresa ha analizado el ADN de una cantidad de familias con el trastorno, en lo que Short describe como una iniciativa “de las bases, dirigida por los pacientes”.

Hay señales promisorias, que apuntan a un futuro nuevo, de pacientes empoderados. Pero en términos de medicina personalizada o de precisión, todo es bastante vago y esperanzado. Promete mucho y, con el tiempo, probablemente cumpla muchas de esas promesas. Como dice Caroline Wright: “Para alguna gente la secuenciación del genoma es muy predictiva e inmensamente útil. Para la mayoría de las personas, a esta altura, no es ninguna de las dos cosas”.

Pero cuanto mayor sea el número de genomas secuenciados, más se va a equilibrar la balanza. Y cuando eso ocurra, la medicina genética se hará mucho más precisa y, finalmente, mucho más personalizada.

Fuente: Clarín (Por Andrew Anthony. Guardian.co.uk © Guardian News and Media 2019)