Dr. Inhouse: la evolución de la telemedicina

Pacientes, médicos y financiadoras comienzan a reconocer el valor de la teleconsulta y a vislumbrar el futuro postpandemia.

Aunque hace tiempo que las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) transforman la cotidianidad y los diferentes modos de vida, la pandemia desatada por el COVID-19 puso la lupa en la necesidad de potenciar su impacto en la salud. Aunque no son tendencias nuevas y tienen más de dos décadas en el mundo, la telemedicina y otras estrategias de telesalud explotaron como opción de atención ante la actual crisis sanitaria para contribuir en la relación entre pacientes, médicos e instituciones.

La telemedicina en el país aún genera dudas porque no está regulada por ley y, además, porque es desconocida para gran parte de la población. De hecho, a través de la Resolución 282/2020, publicada en el Boletín Oficial el 1 de abril, se dejó expuesto que, frente al contexto actual, el uso de plataformas de teleasistencia hoy garantice las prestaciones esenciales e impostergables, así como la continuidad de tratamientos que, de interrumpirse, empeorarían el cuadro de base. A esta resolución se sumó el desarrollo del programa Telecovid para la atención a distancia de los casos de Coronavirus que no requieran internación.

También es reciente la creación en la Argentina de la Dirección Nacional de Sistemas de Información de Salud, que establece las recomendaciones necesarias para el uso de la telemedicina. La intención de este organismo se centra en “disminuir las brechas de recursos y desarrollos tecnológicos, aumentar las autonomías provinciales, integrar subsistemas y su información mediante la utilización de estándares y procesos; y crear un marco de ciudadanía sanitaria para el ejercicio de la autonomía personal”, indica la abogada Marisa Aizenberg, docente, investigadora y directora académica del Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la UBA.

Telesalud y telemedicina no son sinónimos. La primera “es una estrategia sanitaria que promueve un conjunto de actividades relacionadas con la salud mediante el empleo de las TIC, donde la distancia resulta un factor relevante y permite la mejora en el acceso y la calidad de la atención de la población”, define Aizenberg. La telemedicina, así como la teleducación, la telegestión y la teleinvestigación, entre otras, son distintas expresiones de telesalud. En cada una de ellas “habrá que reflexionar sobre el marco normativo más adecuado. Pero, en realidad, el impacto de las tecnologías en el sector nos obliga a revisar esos marcos legales para ampliarlos hacia el complejo concepto de salud digital, que incorpora otros componentes tales como la inteligencia artificial, apps, robótica, medicina personalizada de precisión, blockchain, realidad virtual y aumentada, entre otros”, profundiza.

La teleconsulta puede darse entre un paciente y un médico o entre profesionales de la salud. Es la herramienta de mayor uso, ya que representa el 35% del total de las redes de telemedicina, según indica Roberto Cerutti, presidente de la Asociación Argentina de Cirugía y coordinador del Programa de Telemedicina del Hospital Británico de Buenos Aires. La comunicación puede realizarse en tiempo real o a través del envío de información para ser analizada por un especialista que luego dará una devolución al paciente.

El covid-19 dejó en evidencia que un virus desarma el sistema, por eso ahora comienza a pedirse que la salud incorpore la telemedicina

Uno  de los beneficios que conlleva  es que  disminuye la ansiedad y la preocupación de los pacientes, ya que no se sienten descuidados y reciben respuestas a sus inquietudes sin necesidad de traslados y con el consecuente ahorro de tiempo, gastos y situaciones imprevistas. También previene el contagio de enfermedades virales al disminuir la exposición a salas de espera. Otra ventaja es que permite continuar con controles, atender a quienes viven lejos de centros médicos, y en tiempos de pandemia amortigua parte del impacto económico que significa para los centros privados la merma de consultas presenciales.

El Hospital Garrahan fue pionero en el país al crear, en 1997, la Oficina de Comunicación a Distancia (OCD) e iniciar el trabajo en telesalud “con el objetivo de contribuir a la democratización del acceso a la salud de calidad”, explica Tony Luna, coordinador de Redes y Comunicación a Distancia de la institución. La iniciativa fue del doctor Mauro Castelli, entonces director médico ejecutivo del Garrahan, quien aprovechó las posibilidades que por entonces brindaba el telefax. Así, lograba “evitar que los pacientes y sus familias tuvieran que viajar desde las provincias”, agrega Guillermo González Prieto, presidente del Consejo de Administración del hospital. En la práctica implicaba poner-e en contacto con el médico que se hacía cargo de un chico con una patología compleja en el interior del país, para que enviara un fax con sus datos clínicos. Un médico lo compartía con los especialistas para que, mediante otro fax, hicieran sugerencias de tratamiento o diagnóstico.

A su vez, los faxes se sumaban a la historia clínica para dejar asentada la intervención. “Pronto esto fue creciendo. Hoy, 23 años después, es un área grande del hospital, con salas para interconsultas, con el paciente presente de manera virtual y con hasta tres médicos. El objetivo se mantiene, pero ahora existe un convenido con más de 300 hospitales y centros de salud pediátricos”, destaca González Prieto. Así, se fortaleció la atención en origen y se favoreció “la formación continua y el trabajo colaborativo, tanto entre instituciones como al interior del mismo hospital”, apunta Luna. De hecho, en el Garrahan hacen telegestión para que otras instituciones sepan cómo armar un servicio de Neonatología, por ejemplo, o cómo manejar el área de Farmacia, entre otras claves para el funcionamiento de un centro médico. Por otra parte, a partir del COVID-19 y la suspensión de los consultorios externos, la teleconsulta se volvió fundamental. “La herramienta va a evolucionar legitimando algunos aspectos del cuidado y del ahorro de recursos, pero también va a demostrar la importancia de la consulta presencial”, sentencia González Prieto.

Tampoco en el Instituto Fleni la telemedicina es una herramienta nueva. Su director médico, Claudio Pensa, indica que desde hace unos siete años hacen telestroke para que, mediante un equipamiento y software instalados tanto en el Fleni como en otros centros de menor complejidad, el instituto pueda recibir consultas sincrónicas. Así, frente a un paciente con un ACV a 800 kilómetros, por ejemplo, los profesionales pueden recibir y analizar sus imágenes cerebrales y brindar diagnósticos acerca de posibles tratamientos. Pero la pandemia precipitó una telemedicina que aún no tenía desarrollada el Fleni pero que creó en tiempo récord. Se trata de una plataforma para teleconsultas a través de la cual el paciente solicita un turno para una consulta virtual. Además, para evitar los efectos colaterales de la pandemia, se instauró un seguimiento remoto para conocer el estado de los pacientes, dado que por miedo los individuos con otro tipo de patologías dejaron de consultar sobre sus tratamientos. “Las consultas cayeron de 25.000 a 1.500 mensuales. Entonces, las distintas especialidades hacen un trabajo muy arduo para establecer grupos de riesgo mayor, intermedio y bajo. Se sobreestimó el cuidado por la pandemia y se subestimó el de las enfermedades preexistentes”, afirma Pensa.

Coincide con su diagnóstico Mariano Benzadon, director de Calidad y jefe del departamento de Innovación de ICBA (Instituto Cardiovascular de Buenos Aires): “La mortalidad en diferentes países aumentó más de lo que se puede justificar por muertos por COVID-19”. De allí la importancia de la teleconsulta para detectar en qué casos los pacientes sí tienen que acercarse a los centros de salud. En este sentido, Benzadon advierte que, por ejemplo, “la mortalidad por infartos se triplicó en el mundo. En Argentina bajó a la mitad la cantidad de pacientes que se hacen angioplastias por infartos, por ejemplo. ¿Dónde están? O se están muriendo o quedan con un corazón más deteriorado”. El ICBA tiene un programa de telemedicina desde hace tres años cuyo principal componente es la consulta virtual. Pero de tener 150 teleconsultas por mes, atendidas por 18 médicos; pasaron a tener 150 por día, con 126 especialistas. Además, desde 2019, trabajan en un proyecto de telemedicina e insuficiencia cardíaca para telemonitoreo. El paciente tiene balanza, saturómetro y tensiómetro digital. Cada vez que los utiliza, la información se transmite a través de bluetooth a ICBA y allí pueden detectar, incluso antes de que el paciente tenga síntomas, que está por descompensarse.

La telemedicina aún genera dudas porque no está regulada por ley y por ser desconocida para gran parte de la población local.

Por otra parte, en el Hospital Británico de Buenos Aires, Cerutti comenzó a hablar sobre las bondades de esta herramienta dos años atrás. Cuando finalmente la institución estaba lista para avanzar con alternativas de telesalud, como la teleducación y la telegestión, apareció la pandemia. Incluso habían pensado en un sistema de padrinazgo de hospitales lejanos que consiste en hacer, a distancia y con un terapista de esta institución, las recorridas médicas para chequear a los enfermos y discutir diagnósticos. También podrían colaborar en el armado de servicios, compartir sus ateneos e incluso su comité de ética. “Hay un panorama muy amplio con el cual se puede trabajar”, asegura. Por ahora monitorean a los adultos mayores y a pacientes con enfermedades crónicas que están en sus domicilios. Además, con la situación actual, el hospital activó teleconsultas en dos etapas. Primero, espontáneas en 28 servicios, donde más del 50% están ligadas a clínica médica, pediatría y cardiología. La segunda se inició en mayo y consiste en teleconsultas programadas con unos 200 médicos.

“El sector salud es muy impermeable a la adopción de nuevas tecnologías. El COVID-19 dejó en evidencia que un virus desarma el sistema. Ahora todo el mundo empieza a hablar de que la salud debe incorporar telemedicina cuando hasta ahora había altas barreras”, explica el empresario Guillermo Pepe, director de Mamotest, la primera red de telemamografía de América Latina. A través de ella se atienden por telediagnóstico 60.000 mujeres al año. Por esto obtuvo varios reconocimientos, entre ellos el del Colegio Americano de Radiología, el Global Humanitarian Award 2019, por democratizar el acceso en países de renta media y baja.

Al mando de la Fundación TelMed, con la llegada del coronavirus, Pepe puso a disposición de hospitales de Argentina, Colombia y Chile a radiólogos y a su plataforma para hacer diagnóstico a distancia, otorgar una segunda opinión y aliviar el sistema de salud. “No solo logramos que se diagnostique rápidamente una neumonía por Coronavirus, también evitamos que el médico se exponga”, destaca. Hoy tiene siete hospitales conectados y 300 médicos registrados, lo que implica capacidad para telediagnosticar 500 estudios diarios de manera gratuita.

En el interior del país también crecen las iniciativas que vinculan tecnología y salud. En Bahía Blanca, por ejemplo, está Cedic, un centro de referencia en estudios diagnósticos especializado en la salud del corazón. Allí hace cinco años que tienen digitalizadas las historias clínicas, las cuales pueden ser compartidas con los pacientes, quienes también pueden consultar sus resultados por internet. Además, hace tiempo que realizan teleeducación. Pero con la llegada de la pandemia, incorporaron el servicio de teleconsulta. “Si vi por primera vez a un paciente y le hice estudios, luego de analizarlos le hago una devolución por mail o videollamada para, en función de todo lo valorado, poder indicarle cuál es la conducta que debería seguir”, detalla el director de Cedic, Fernando González Pardo. 

Por su parte, DOC24 es “la primera empresa argentina totalmente enfocada en telemedicina”, según asegura su CEO, Pablo Utrera. Su servicio de teleconsulta fue lanzado en septiembre de 2016 y cuenta con servicio de videoconsultas de demanda espontánea, las 24 horas, en clínica médica y pediatría. También las hay programadas en casi cualquier especialidad. Utrera asegura que la coyuntura epidemiológica permite que cada vez más médicos y pacientes entiendan las virtudes de la telemedicina por experimentarla ellos mismos. De hecho, en DOC24 las teleconsultas aumentaron más de cuatro veces el volumen habitual. Hoy tienen más de 2.000 diarias. “Eso nos obligó a escalar la cantidad de profesionales, particularmente en las horas pico”, revela Utrera, e indica que “el mercado está comenzando a dejar su fase de introducción y metiéndose de lleno en una de crecimiento”.

Entre las dificultades que viene enfrentando la telemedicina en el país, se halla la falta de comprensión a la hora de visibilizarla como un acto médico que, además, requiere de condiciones para hacerse de manera adecuada. De hecho, recién ahora una decena de obras sociales y empresas de medicina prepaga como Medife, OSDE y Swiss Medical reconocen la telemedicina. Pero lo cierto es que, en general, la remuneración de la consulta virtual aún es lenta, según advierten los médicos. Y demandan que una vez que sea superada la pandemia, la teleconsulta siga siendo una herramienta viable. En este sentido, el doctor Benzadon explica que el temor de muchos financiadores “es que la consulta se dispare en términos galácticos. Pero eso no va a pasar porque no se trata de una llamada de Whatsapp. La gente tiene que pedir turno y las agendas son acotadas. Va a abaratar costos al sistema. Hay que ponerse de acuerdo y hacer de esta promesa una realidad concreta. Se abrió un espacio de atención que debe ser sustentable”, opina.

Sin embargo, hasta ahora no solo eran reticentes los financiadores. “El problema que notamos es que el nivel de adherencia por parte del paciente es bajo porque está acostumbrado a tener el número de teléfono del médico y a no pagar por ese servicio. Al mismo tiempo, hay un poco de resistencia de los profesionales. Es que falta un marco legal que indique cómo debe ser la recolección y archivo de datos y cómo se protegen los derechos del paciente, entre otras cuestiones. Incluso falta un marco evaluativo de la calidad del servicio”, reflexiona González Pardo, desde Cedic. “La pandemia dejó al desnudo que desde lo regulatorio hay mucho por hacer. Ya hay varios proyectos de ley que están siendo elaborados, y eso va a terminar de instalar a la telemedicina como parte de la práctica médica cotidiana. Pronto dejaremos de hablar de telemedicina para hablar de medicina conectada”, comenta Utrera.

La Argentina está frente a una oportunidad para establecer un cambio, no solo en la asistencia, sino también en los pacientes, en el sentido de reconocer que todas esas preguntas que se les responden a distancia forman parte de un acto médico formal con implicancias legales.

Lo cierto es que la telemedicina llegó para quedarse. “Está cambiando el paradigma. Hoy ya se considera inadmisible ir a buscar estudios. Pronto, a un paciente que vive lejos también le va a parecer absurdo ir a buscar una receta o hacer determinadas consultas”, concluye Benzadon.

Una voz entre los financiadores

Desde julio de 2018, Swiss Medical tiene vigente un servicio de telemedicina para complementar la atención presencial. Para ello desarrolló una plataforma virtual integrada a la historia clínica del paciente, que permite realizar órdenes para exámenes y carga de archivos enviados por el paciente. “Fue el primer teleservicio del país capaz de generar recetas digitales”, asegura Ariel Almada, jefe médico de Pediatría de Swiss Medical Center.

De esa manera, lograron reducir las consultas en las guardias. Para poner en marcha la telemedicina determinaron alcances y limitaciones, generaron manuales de atención basados en lineamientos internacionales, se enfocaron en la identificación de señales de alarma y pesquisa de síntomas, y desarrollaron un circuito de respuesta ante eventuales emergencias detectadas durante la consulta virtual. Con la pandemia, el rol preponderante de la telemedicina se reflejó en números. En enero y febrero se atendieron, por mes, unas 420 consultas virtuales, se incrementaron un 600% en marzo (2.580 atenciones), y se multiplicaron por 20 en abril (11.119). Por eso sumaron a 57 médicos, habilitaron 22 puestos de atención y permitieron consultas también los fines de semana y feriados. Así, lograron disminuir un 90% las atenciones en las guardias. Almada destaca que se implementó un formulario web para que los mayores de 60 años puedan acceder a las recetas de su medicación habitual sin tener que salir de sus casas.

Existe un programa simular para anticonceptivos. Entre los desafíos, el especialista indica que “hay que adaptarse al cambio de paradigma de atención médica. Sin dudas la tecnología avanza mucho más rápido que nuestra capacidad de aceptación.

Quizás la pandemia sea el puntapié inicial para la transformación”. El rol del médico es cuidar la salud del paciente y guiarlo y acompañarlo para su recuperación si está enfermo. “Para eso todos los canales son válidos”, concluye.

Fuente: Forbes (Especial Healthcare)