Obra social debe cumplir con cobertura de lente ocular a paciente, pese al contexto de pandemia que argumenta para no otorgarla

Una obra social denegó la cobertura de una lente ocular especial por la pandemia del coronavirus. Para la Justicia, si el médico indicó la práctica, se entiende que sopesó tal circunstancia y los riesgos que el virus puede llegar a provocar.

La Sala I Civil y Comercial de la Cámara de Apelaciones de Gualeguaychú hizo parcialmente lugar a la acción de amparo promovida por una afiliada contra el Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (IOSPER), a quien se condenó a la cobertura integral y total del 100% de lente ocular y la íntegra cobertura de todos los gastos que demande dicha práctica.

La amparista solicitó la provisión y cobertura integral y total en forma urgente para el tratamiento completo por inyecciones intraoculares y aplicación de lentes escleral para su ojo trasplantado. Requirió, además, que se le reconozca, provea y brinde cobertura integral hasta la finalización de los tratamientos necesarios, como también cumplimentar en tiempo y forma los reintegro total de los gastos de traslado en ambulancia en caso de ser necesarios.

La joven recibió un trasplante de córnea cadavérico que resultó en principio satisfactorio, pero luego sufrió el rechazo tardío de su organismo al trasplante ingresando nuevamente a lista de espera. En 2019, la amparista se le realizó cirugía de reinjerto y ante un nuevo posible rechazo del órgano trasplantado, su médico le indicó nuevo tratamiento inmunosupresor consistente en inyecciones oculares a efectos de retrotraer el rechazo. Dicho tratamiento no fue cubierto por la obra social. En la última consulta, el especialista contactólogo le indicó lentes escleral con graduación especial para cuidar y proteger la córnea trasplantada.

La obra social, por su parte, sostuvo que la pandemia que atraviesa el país implica un riesgo para el paciente y para quien realiza la practica pretendida. Afirmó, asimismo, que la documental "no ha sido presentado en debida forma" y que la afiliada "no presentó la documental que le fue requerida a efectos de poder realizar la correspondiente auditoría previa a su prestación".

La jueza Valeria Barbiero De Debeheres, en su voto unipersonal, descartó el argumento inicial de IOSPER relativo al hecho de público y notorio como es el Covid-19 y los riesgos que podría generar tanto a la amparista como a quien realiza la prestación.

“(…) no merece ser atendido ni requiere de mayor respuesta. En efecto, sí el profesional de la salud tratante, frente al cuadro que presenta la actora, no cuestionado, indica tal práctica, se entiende, sopesó al tiempo de indicar su aplicación tal circunstancia y los riesgos que el virus puede llegar a provocar y, no obstante, comprometiendo su responsabilidad profesional en el particular, así lo dispuso”, añadió.

Aseveró, asimismo, que la obra social no puede guardar silencio frente al requerimiento de un afiliado con un problema de salud que lo aqueja, para luego escudarse en que la documentación no se presentó de forma correcta.

“Lo que se espera de la obra social frente a un grave problema de salud, no es un escudo burocrático sino un acompañamiento de quien se encuentra transitándolo; y no se le piden a la obra social esfuerzos heroicos simplemente se le requiere una respuesta concreta, en su caso escrita hacia el afiliado señalando en el particular como "debe" presentar la documentación para que esta la audite y se pronuncie en tal supuesto por su afirmativa o por su negativa a la prestación solicitada”, concluyó la magistrada.

Fuente: www.diariojudicial.com - Fallo completo disponible en el portal de la fuente citada

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