Obra social deberá brindar cobertura de cirugía para adecuar fisonomía a la identidad autopercibida

Por una decisión de la Cámara Federal de Salta, el PAMI deberá autorizar a una afiliada la cirugía de mastoplastía de aumento para adecuar su fisonomía a la identidad autopercibida.

La Cámara Federal de Salta confirmó que el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) deberá autorizar a una afiliada la cirugía de mastoplastía de aumento para adecuar su fisonomía a la identidad autopercibida, de conformidad a lo solicitado por el especialista tratante. Todo ello en los autos "G., M. c/ PAMI s/ Amparo Ley 16.986”. 

El juez de primera instancia consideró que la conducta de la demandada "resulta arbitraria" ya que de trata de una cirugía indicada en el marco de la ley 26.743 y se encuentra incluida en el Plan Médico Obligatorio, a pesar de lo cual y el tiempo transcurrido -más de un año- aún no fue autorizada por el PAMI.

 La demandada, por su parte, esgrimió que inició los trámites administrativos correspondientes a los fines de autorizar los implantes mamarios y aprobar los gastos médicos pero que "no cuenta en estos momentos con prestadores especialistas para realizar la intervención prescripta, ya que las cirugías plásticas no se encuentran incluidas en el PMO". 

La actora, según consta en la causa, es afiliada a la obra social accionada. Padece artrosis de cadera, hombros e hipoplasia mamaria bilateral y que se encuentra en “tratamiento hormonal" y en condiciones óptimas para que se realice la cirugía de mastoplastía de aumento para adecuar su fisonomía a la identidad de género autopercibida. 

En este escenario, los jueces de la Sala II citaron la ley de identidad de género (26.743) y su decreto reglamentario, el cual expresa que se entiende por intervenciones quirúrgicas totales y parciales a las cirugías que ayuden a adecuar el cuerpo a la identidad de género autopercibida y comprende a la mastoplastía de aumento, como la requerida por la actora. Esta norma entró en vigencia en 2015, por lo que los magistrados afirmaron que “no puede pretender el PAMI neutralizar tal obligación con el argumento de que esa clase de cirugía no se encuentra incluida en el PMO”. 

La obra social también argumentó que el médico tratante no es prestador del Instituto. Sobre este punto, la Cámara precisó que “si bien en principio la obligación de la obra social de brindar el servicio comprometido se ajusta a una nómina de prestadores establecida a tal fin, es claro que a su turno, esa obligación se enmarca en el principio de igualdad y el deber de garantizar el acceso al servicio de salud”. 

“En efecto, uno de los pilares del sistema cerrado de salud es que los beneficiarios se atiendan con los prestadores de la cartilla, reservándose las obras sociales para sí la potestad de definir el cuerpo de especialistas y las instituciones que ponen a disposición de sus usuarios. Sin embargo, lo anterior no es un principio absoluto (…)”, señaló el fallo. 

En el caso, los camaristas destacaron que se trata de una situación excepcional, pues la propia demandada reconoció que carece actualmente de prestadores en la provincia de Salta que brinden el servicio de cirugía plástica, en el que se enmarca la solicitada por la actora. 

De este modo, el Tribunal considero “arbitraria” la demora de la demandada en brindar una solución a su afiliada, quien solicitó la autorización de la cirugía en setiembre de 2019.

Fuente: www.diariojudicial.com - Fallo completo

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