En orden a ello, las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TICs) constituyen herramientas de gran valor estratégico en el diseño de planes y programas de salud, en términos de acceso y equidad. El proceso de digitalización de datos en salud, la historia clínica única e interoperable y herramientas de uso cada vez más habitual, como la teleasistencia, inteligencia artificial y aplicaciones móviles, importan un desafío de implementación y de adaptación de los ecosistemas sanitario y legislativo.
En un concepto amplio, la telesalud incluye la telemedicina y sus diferentes programas de teleasistencia, teleconsultoría, telegestión de la salud pública y privada, televigilancia, teleeducación y teleinvestigación, para la prevención y promoción de la salud individual y colectiva.
La declaración de pandemia global como consecuencia de la COVID-19 evidenció las dificultades en la atención de consultas programadas y seguimiento de pacientes crónicos, y la teleasistencia emergió en nuestro país como una alternativa para la continuidad de las prestaciones sanitarias.
Pero, claro está, su implementación requiere de un exhaustivo conocimiento del marco normativo, que impacta en cada uno de los modelos de desarrollo, junto a la consideración de factores sociales, culturales, tecnológicos, además de los sistemas de registro, acreditación, evaluación, habilitación, monitoreo y formación permanente.
Barreras y aceleradores
A pesar de los diferentes factores que incrementaron el uso de la teleasistencia y su capacidad de resolución de problemas, que se presentan actualmente en la atención de salud, se pueden observar una serie de ventajas y barreras para su desarrollo.
En el primer grupo podemos mencionar lamejora en el acceso; su potencialidad de complementar la atención presencial, facilitar su continuidad -sobre todo en las patologías crónicas-, evitar traslados innecesarios y acortar los tiempos de espera; colaborar en la equidad y calidad prestacional, en la eficiencia de los servicios y los procesos administrativos de gestión de salud; reforzar la disponibilidad de especialidades críticas así como la segunda opinión en centros de referencia -especialmente para poblaciones lejanas a centros urbanos-; acercar el conocimiento desde los establecimientos de mayor nivel de resolución a otros de menor complejidad y facilitar la colaboración entre equipos de salud, atendiendo a su formación, junto a una participación más activa del paciente en su entorno individual y comunitario.
En este sentido, se verifican casos de éxito en programas de atención cardiológica y neurológica, donde el acceso en tiempo oportuno produce una notable diferencia en las potenciales secuelas; también en el área de imágenes, oftalmología, dermatología y seguimiento de pacientes con tratamientos de salud mental.
Entre los obstáculos debemos mencionar la ausencia de marcos normativos sistematizados; la ausencia de estrategias organizacionales planificadas y centradas en el proceso de atención al paciente y no en la herramienta tecnológica, la recarga de tareas y gastos cuando el personal sanitario debe utilizar sus propios recursos; la falta de gestión en el tratamiento de datos en salud y la fragmentación de la información; la resistencia al cambio y la falta de programas de formación digital para equipos de salud desde el grado; falta de infraestuctura y conectividad adecuadas, sobre todo en las poblaciones vulneradas; el resguardo de derechos y preferencias del paciente, generando falta de confianza, entre otros.
El ecosistema legislativo sanitario y la regulación de la teleasistencia
El desarrollo de la teleasistencia en nuestro país requiere, además de registros, protocolos, estándares y acreditaciones pertinentes, un marco regulatorio sólido y organizado que garantice su ejecución responsable, otorgue seguridad al desarrollo de la actividad y, al mismo tiempo, certidumbres jurídicas a quienes intervienen en el proceso.
Estado de la legislación
Son variadas las leyes que impactan en el uso de la herramienta, entre las que podemos mencionar: Ley 27.553 de Receta electrónica o digital, Ley 26.529 de Derechos del paciente, Ley 25.326 de Protección de datos personales, Ley 17.132 de Ejercicio de la medicina, Ley 25.506 de Firma Digital, Ley 24.240 de Defensa del Consumidor, Código Civil y Comercial de la Nación (artículos 52 a 60 , referidos a los derechos personalísimos), Código Penal (arts. 153 , violación comunicaciones electrónicas y 247 usurpación de título), entre otras.
Debemos mencionar, asimismo, varias décadas de proyectos sobre teleasistencia en nuestro país, entre los que se destacan los implementados por los Hospitales Garrahan y El Cruce, la Estrategia Nacional de Salud Digital que estableció un Plan Nacional de Telesalud, cuyo grupo asesor emitió recomendaciones para el Uso de la Telemedicina y el Programa Federal de Salud Digital.
La Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, mediante Resolución 282/2020 , ha recomendado implementar y fomentar el uso de plataformas de teleasistencia y teleconsulta durante la vigencia del Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio, a fin de garantizar las prestaciones de demanda esencial.
Federalismo
Como puede apreciarse, existe una variada cantidad de normativa tocante a la actividad telemédica pero se carece -a la fecha- de un marco regulatorio sistematizado y preciso que le otorgue previsibilidad a su ejercicio, fundamentalmente frente al federalismo sanitario, que permite a cada provincia legislar en materia sanitaria. Así dicho, las leyes dictadas por el Congreso Nacional en este ámbito deben ser, a posteriori, adheridas -en todo o en parte- para lograr vigencia en las provincias. En esa reserva de facultades se incluye también el otorgamiento de las matrículas profesionales que validan el acto médico al unirse con el título universitario.La falta de un acuerdo interjurisdiccional en este aspecto y los intereses involucrados se alzan en un obstáculo para las consultas médicas virtuales, herramienta que borra, en ocasiones, las fronteras trazadas por el hombre para promover el acceso a la atención de salud.
En función de ello, debe tenerse presente que en la teleconsulta, sea sincrónica o asincrónica, entre el profesional de la salud y su paciente, o bien en los casos de segunda opinión, donde intervienen dos o más profesionales, con o sin la presencia del paciente, pueden desplegarse actividades dentro de una misma provincia, fuera de ella o incluso más allá de las fronteras argentinas. Esta situación nos lleva a analizar el rol de la matrícula que habilita el ejercicio profesional dentro de un ámbito territorial determinado y, en razón de ello, encontrarnos con la dificultad de que el profesional carezca de matrícula habilitante para la consulta telemédica. Son nuevos retos que nos exigen repensar viejos institutos, adoptando modelos que otorguen seguridad a la atención sanitaria. En nuestra opinión, deben crearse registros especiales por parte de la autoridad regulatoria para el desarrollo de la actividad.
Consentimiento Informado
En otro orden, no podemos soslayar que tanto la Ley N° 26.529 de Derechos del Paciente como el artículo 59 del Código Civil y Comercial obligan a garantizar procedimientos que permitan el otorgamiento e instrumentación del consentimiento informado. En las consultas por medios virtuales se debe implementar su registro en formato digital, asegurar la posibilidad de revocación, la renuncia a recibir información, así como el otorgamiento de directivas médicas anticipadas, garantizando en todas las instancias el respeto de la autonomía personal y la planificación de las decisiones vitales.
Pero esta información vinculada al consentimiento clínico no resulta suficiente. Se debe adicionar información específica respecto de los beneficios, limitaciones y riesgos del uso de esta modalidad de atención.Debe asegurarse que el paciente haya comprendido acabadamente la información sobre el uso de entornos digitales, su funcionamiento, limitaciones y riesgos asociados a los mismos y salvaguardas adoptadas y a adoptarse frente a potenciales fallas.
Historia Clínica
Por aplicación de la Ley N° 26.529, resulta necesario consignar el registro de todo el proceso de atención sanitaria en la historia clínica del paciente y, en consecuencia, promover en el ejercicio de la teleasistencia el acceso a la misma por parte del personal sanitario, paciente y personas autorizadas (terceros autorizados, estadística, auditoría, facturación).
Cada integrante del equipo de salud será responsable de los deberes de registro en el marco de su atención y seguimiento, y el director de la institución será responsable, además, de su conservación (ver reglamentación de la Ley 17.132).
En la consulta virtual debe asegurarse y registrarse un adecuado proceso de identificación de las partes, y los registros tradicionales pueden verse complementados con la captura de la voz o la imagen de quienes intervienen en la consulta y quedar grabadas, para lo cual también se requiere un consentimiento específico para ser integradas a la historia clínica.
Es conveniente promover su unicidad, portabilidad y la adopción de estándares de seguridad y ciberseguridad de la información de salud contenida en registros electrónicos.
Seguro
Otro tema que debe ser abordado legislativamente en el área de la teleasistencia es el r eferido a los alcances de la cobertura del seguro de ejercicio profesional. Entendemos que la validez otorgada al uso de plataformas de telemedicina (Ley 27.553) es un reconocimiento en ese sentido, pero las instituciones y profesionales deberían formular las consultas pertinentes respecto del alcance de sus pólizas, hasta tanto las compañías aseguradoras o una ley integral sobre la actividad así lo garanticen.
Formación y Ciudadanía Sanitaria
Programas de formación dirigidos al equipo de salud desde la etapa previa a su implementación son necesarios para la comprensión de quienes utilicen la herramienta.Las dificultades que expresen pueden colaborar para la puesta en marcha del proyecto ya que resulta importante su involucramiento para definir el éxito del mismo. La capacitación continua también resulta clave para superar las barreras que puedan presentarse ante la complejidad de los desafíos tecnológicos. Resulta conveniente introducir la formación en telesalud en las currículas universitarias de grado de las carreras de ciencias de la salud, junto a capacitaciones y actualizaciones de postgrado que puedan ser acreditadas.
Por otra parte, el desarrollo de programas de educación para la comunidad, en el marco de una estrategia de ciudadanía sanitaria, es muy valioso para acercar el uso de entornos tecnológicos, desarrollando materiales y recursos didácticos sobre el uso de herramientas digitales en salud, de modo que se comprendan sus beneficios y riesgos y puedan ser evaluados y consentidos de manera responsable, libre e informada.
La declaración de pandemia global como consecuencia de la COVID-19 evidenció las dificultades en la atención de consultas programadas y seguimiento de pacientes crónicos, y la teleasistencia emergió en nuestro país como una alternativa para la continuidad de las prestaciones sanitarias.
Honorarios
El pago de honorarios resultante de la actividad de teleasistencia resulta aún un desafío. Se oscila entre la ausencia de reconocimiento o pagas en porcentajes menores a la remuneración comparada con la consulta presencial. Y ello trae consigo el peligro de que médicos formados descarten el uso de la herramienta y se conformen silos de atención mal paga, que redunden en la calidad del servicio.
En este sentido, corresponde introducir en los proyectos un ítem dedicado a los modelos retributivos según prestación de la práctica -sincrónica, asincrónica, de primera o segunda opinión- y en función de los potenciales beneficios en el marco de la estrategia de atención de salud en la que se implementen.
Validez de la consulta de teleasistencia
La sanción de la Ley 27.553 permitió finalizar las discusiones acerca de la validez del acto médico virtual. Dicha norma, si bien destinada a regular la receta electrónica, incorporó en el inciso b) de su artículo 1 la habilitación del uso de plataformas de teleasistencia en salud en todo el territorio nacional.
Hacia un marco regulatorio general para la teleasistencia
Pero aún es necesario dar otro paso hacia el dictado de una norma que establezca los alcances y modalidades de la práctica y las funciones de la autoridad de aplicación, para desarrollar una serie de objetivos mínimos que definan las condiciones de implementación para mejorar la accesibilidad, fortalecer los procesos de atención y la integración de los sistemas, promover la formación y capacitación continua de los recursos humanos y las investigaciones en salud y optimizar los recursos disponibles del sistema de salud, a fin de fomentar una agenda digital para el uso de la teleasistencia en todo el país. Un proyecto en este sentido ha tenido aprobación en el Senado de la Nación.
Pensando los nuevos desafíos. Hacia la acreditación, registro, evaluación y habilitación en telesalud
Entendemos necesario establecer una instancia de acreditación, registro, evaluación y habilitación de profesionales y técnicos que ejerzan la actividad, como así también de los servicios que presten los establecimientos que realicen telesalud y de los programas y plataformas utilizadas para su implementación, para luego proceder al monitoreo de los estándares y legislación aplicables.
La misma recomendación regulatoria corresponde para establecer mecanismos de registro ante la autoridad sanitaria y contralor por la autoridad competente para las aplicaciones móviles (apps) vinculadas a la toma de datos sanitarios, la regulación de la investigación en entornos smart y normativa para el uso de data analytics, deeplearning, inteligencia artificial, algoritmos y otras nuevas tecnologías informáticas empleadas en el ámbito de salud.
Entendemos necesaria una estricta evaluación de los beneficios y barreras que se presentan, y junto a ello la elaboración de guías técnicas ético-legales para teleasistencia que permitan establecer, entre otros ítems de interés, criterios de uso; protocolos de atención; procesos; estándares; medidas de seguridad y ciberseguridad; advertencias sobre las limitaciones del encuentro virtual; criterios de inclusión y exclusión; tipo de formación profesional requerida; capacitación a la comunidad.
La telemedicina ha probado su importancia a través de los esfuerzos de toda la comunidad internacional para establecer plataformas colaborativas, y todo ello sin reemplazar sino para asistir la consulta presencial en una expansión de la digitalización sanitaria que recién comienza y puede mejorar las condiciones sanitarias de la población, para lo cual debemos definir estándares mínimos, en un marco normativo sólido que otorgue certezas en materia de protección de derechos fundamentales.
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(1) 4. Dorsey, E. R., & Topol, E. J. (2016). State of Telehealth. New England Journal of Medicine, 375(2), 154-161. https://doi. org/10.1056/nejmra1601705.
(2) Organización Panamericana de la Salud. Marco de Implementación de un Servicio de Telemedicina. Washington, DC: OPS, 2016. Mi https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/anexo_1_recomenda- cion_uso_de_telemedicina_-_grupo_asesor_1.pdf iv https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/227378/20200402
(3) https://www.senado.gob.ar/prensa/18860/noticias
(4) https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/227378/20200402
(5) https://www.senado.gob.ar/prensa/18860/noticias
Doctrina publicada en Microjuris
Autor: Aizenberg, Marisa S. (Directora del Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires y miembro de la Comisión de Médicos Legistas y Auditores Sanatoriales (FECLES) de Adecra+Cedim)
Fecha: 12-02-2021
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