La medicina personalizada, un nuevo frente contra el cáncer

De acuerdo con la OMS, en los últimos cinco años, cuatro de cada mil mexicanos han sido diagnosticados con cáncer, y los tumores malignos fueron la cuarta causa de mortalidad en el país en 2020. Avances tecnológicos abren la puerta a más y mejores estrategias de prevención, detección y tratamiento. Estamos iniciando la prometedora “era de la medicina personalizada”.

Me atrevo a sugerir, sin miedo a equivocarme, que todos hemos estado próximos al cáncer, o al menos no tan distantes. Algunos por la vivencia de un familiar cercano e incluso por experiencia propia, y otros por la conmovedora historia de personas conocidas y queridas. Y es que, en tan solo los últimos cinco años, cuatro de cada mil mexicanos han sido diagnosticados con esta enfermedad, y los tumores malignos fueron la cuarta causa de mortalidad en este país en 2020, según datos de la OMS.

Para la mayoría de los países, antes de la pandemia por covid-19, el cáncer era la primera o segunda causa de fallecimiento de menores de setenta años. Ante esta situación, la buena noticia es que los recientes avances científicos y tecnológicos en la investigación hacen que estemos finalmente abriendo la puerta hacia más y mejores estrategias de prevención, detección y tratamiento: es el inicio de la prometedora “era de la medicina personalizada”.

Desde los tiempos de Hipócrates, hace más de dos milenios, se buscaba atender los males según los síntomas y características particulares de las personas. Hoy, a más de veinte años de la terminación del Proyecto de Genoma Humano y del mejor entendimiento de las proteínas que de él derivó, la “medicina personalizada” —también llamada individualizada o de precisión—, que siempre ha sido una meta utópica, se ha vuelto cada vez más real. Y aunque aún es un área de la salud en desarrollo, con la velocidad de los avances científicos y tecnológicos es, y será, posible desarrollar y dirigir las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento con mayor eficiencia, y cuyos resultados puedan ser prometedores. La idea puntual es alejarse de las prácticas “unitalla” y ejercer la medicina desde la susceptibilidad y el perfil molecular único de cada paciente.

Pero vayamos por partes. Para poder detallar las estrategias más novedosas frente al cáncer es esencial primero comprender cómo se originan los tumores y por qué se desarrollan. Quizás lo más importante es ir cambiando por completo el paradigma respecto al enfoque que se tiene del cáncer, de manera que no sea tan relevante su ubicación anatómica y se comiencen a aplicar las nuevas tecnologías de prevención, detección y tratamiento, pensando más bien en qué hace que un tumor sea canceroso.

En la actualidad se sigue abordando al cáncer según dónde se localiza; sin embargo, conforme paulatinamente se incorpore la medicina personalizada a la práctica clínica, comenzarán a importar más las particularidades y características específicas del cáncer de cada paciente, lo que permitirá tener blancos precisos y mantener una batalla “a la medida” contra el tumor. Así, se alcanzará un mayor éxito tanto para evitarlo como para combatirlo, lo que en el mundo del cáncer se traduce en más vidas salvadas y mejores tasas de supervivencia. Lo que todos buscamos. Entonces, ¿qué hace canceroso a un tumor?

Quizás mi metáfora favorita para comprender cómo se origina el cáncer es la de pensar que las células que conforman nuestro cuerpo son como vehículos continuamente en “movimiento” —creciendo y multiplicándose—, los cuales logran que tengamos hoy miles de millones de células que dan funcionalidad y estructura a nuestro cuerpo. Así, tal como sucede en un automóvil, también en la célula existen dos “pedales” que regulan la marcha y hacen que el coche avance sin cesar cuando por error se desactiva el freno, o bien, si se presiona de forma perpetua el acelerador. Ambas descomposturas en los pedales, liberar el freno o accionar el acelerador, potencialmente llevarían al vehículo a un descontrol y, a la larga, a un choque.

De esta misma forma, sabemos que el cáncer inicia con una célula que presenta alguna falla en un gen o “pedal” responsable de los mecanismos que reparan los daños —equivalente a soltar los frenos— o en aquellos genes que regulan el crecimiento celular —forzando el acelerador—. Al ocurrir alguno de estos desperfectos, la célula entra en un estado caótico de crecimiento y multiplicación apresurada, que eventualmente lleva al conocido abultamiento de células averiadas: el tumor. Claro que sería ideal encontrar esas células dañadas, aisladas, antes de que se conviertan en una voluminosa y perjudicial masa. Lo increíble es que, como veremos en algunos párrafos, esta posibilidad antes utópica es ya una optimista posibilidad.

Dado que los daños a los que nos referimos suceden en los genes que conforman el ADN de las células, y este material genético está presente en todas las células de nuestro cuerpo, los cánceres pueden ocurrir en casi cualquier tejido u órgano. “Habitualmente, la célula por sí misma detecta estos daños, llamados coloquialmente ‘mutaciones’ o, técnicamente, ‘variantes génicas’, y los corrige, pero desgraciadamente no siempre. Así, cuando no los corrige, se puede desarrollar un cáncer”, explica la doctora Talia Wegman-Ostrosky, médica oncogenetista que estudia los mecanismos genéticos del cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de la Ciudad de México. “Algo importante de aclarar es que todos los cánceres tienen un origen genético, pero no todos son hereditarios”, agrega en entrevista para este texto. “Es decir que todos los cánceres ocurren como resultado de la mutación en un gen específico, pero que, aunque su origen sea genético, no todos pasan de una generación a otra”. Esto hace que los oncogenetistas —los expertos en cáncer desde el enfoque genético— tengan una labor cada vez más preponderante tanto en la investigación como en brindar atención clínica a los pacientes, así como en el acompañamiento de sus familias.

Como mencioné, comúnmente se trata a los cánceres según el tejido en el que se originan, “por ejemplo, cáncer de pulmón, hígado, ovarios, mama, piel, próstata; pero hoy, ya con el desarrollo de la medicina personalizada, es posible buscar las características genéticas puntuales de cada tumor, conocer los marcadores específicos del cáncer de cada paciente, para atacarlo, logrando mejores tasas de supervivencia”. Para describir las nuevas tecnologías disponibles en la prevención, el monitoreo y el tratamiento del cáncer, Wegman-Ostrosky, quien además de su labor como investigadora evalúa en consultas genéticas el riesgo de los familiares de pacientes con cáncer, explica que “los pacientes se clasifican en tres grupos según la razón por la cual se daña su material genético; es decir, según la causa del origen de su cáncer”:

Los cánceres son, en 70% de los casos, multifactoriales o esporádicos, y ocurren por la acumulación de daño en el material genético a través del tiempo, por lo que son tumores que se presentan con mayor incidencia conforme avanza nuestra edad. Un ejemplo es el cáncer de piel que ocurre como consecuencia de la exposición a los rayos del sol a lo largo de la vida, o el caso del cáncer de pulmón en mineros que continuamente inhalan agentes tóxicos como los asbestos.

Los cánceres se consideran familiares en 20% de los casos, porque resultan de hábitos compartidos o de una continua exposición ambiental, lo que aumenta la susceptibilidad de varios miembros de un grupo de personas a desarrollar cánceres con una frecuencia por encima de lo esperado estadísticamente en la población general. Un ejemplo es el abuso de cigarro que provoca cáncer de pulmón en el fumador o en quienes conviven con él. Otro es la exposición a cancerígenos como el cromo VI en agua potable contaminada, que se hizo famoso tras la película Erin Brockovich. O bien, la aumentada incidencia de leucemia en personas que vivieron catástrofes nucleares como la de Hiroshima, o de tiroides en sobrevivientes de desastres radiactivos como el de Chernóbil. Así, aumenta la incidencia de cáncer en ciertos grupos de individuos.

De esta forma nos queda que solamente 10% de los casos se asocian a una causa hereditaria; es decir que desde que la persona nace tiene en su ADN una predisposición puntual para poseer una mutación específica en los genes que controlan la reparación del material genético o en los que regulan el crecimiento de las células. Se observan familias enteras con patrones de cáncer repetidos, “como, por ejemplo, la abuela que murió de cáncer de ovario, el papá que tiene cáncer de próstata y los hijos que presentan cáncer de mama u otros tipos”, explica la doctora Wegman-Ostrosky, “y donde la mutación específica pasa de una generación a otra, elevando el riesgo de que estas personas desarrollen cáncer en algún momento de su vida en 80%”.

Claramente todos los cánceres se originan por un daño en el material genético (un desperfecto en alguno de los “pedales”), pero cuando existen muchos casos de cáncer en una misma familia puede sospecharse que hay una causa hereditaria común que pasa de una generación a otra. En este caso se recomienda consultar a un oncogenetista que evalúe los antecedentes familiares y pueda recomendar un “examen genético amplio” para ver si existe o no alguna mutación predisponente. El resultado de esta revisión genética es muy importante, porque entonces el resto de los miembros podrían hacerse un “examen genético puntual” para descubrir si poseen o no esta mutación; es decir, si tienen o no un riesgo aumentado por “sentencia” hereditaria. Si en estas personas se encuentra una mutación específica predisponente a cierto cáncer, se pueden diseñar estrategias dirigidas tanto a los pacientes como a sus familias, con orientación y planes profilácticos específicos, y cuyo objetivo sea prevenir o detectar los cánceres de manera oportuna.

“Quizás en un futuro todos los médicos oncológicos tendrán en sus consultorios los instrumentos para hacer estas evaluaciones genéticas”, dice la doctora Wegman-Ostrosky. Con ellas conoceríamos nuestro riesgo personal y se podría ajustar la frecuencia de los estudios rutinarios, como ultrasonidos de mama, examen proctológico o colonoscopías, sin tener que seguir recomendaciones ajustadas al promedio de la población y que por definición quedarán escasas para algunos y sobradas para otros. Y justo sobre esto, la Red Nacional Integral de Cáncer de Estados Unidos (NCCN, por sus siglas en inglés) actualizó recientemente su guía para la realización de mamografías y sugirió “que las mujeres con riesgo promedio de desarrollar cáncer de mama deben hacer su chequeo anualmente a partir de los cuarenta años, pero quienes tienen mayor riesgo deben comenzar sus revisiones antes”. De esta manera, la NCCN segmenta los protocolos según el riesgo personalizado y explica que “a partir de los veinticinco, las mujeres deben someterse a una evaluación personal de riesgo de cáncer de mama” para conocer su situación individual y que su médico las asesore para tomar mejores decisiones preventivas. Estamos vislumbrando la era de la medicina personalizada.

No es de sorprendernos que muchas de las herramientas para la prevención personalizada del cáncer se realizan justamente en el tercer grupo, de cáncer hereditario, ya que, “como todo en medicina, las decisiones se toman considerando el riesgo y el beneficio, por lo que en aquellos que tienen tan alto riesgo de desarrollar cáncer en algún momento de su vida existe un gran beneficio al aplicar medidas, así estas sean agresivas”, dice Wegman-Ostrosky. “El caso más famoso es posiblemente el de la actriz estadounidense Angelina Jolie, que en 2013 decidió someterse a una cirugía de ovarios y ambas mamas, luego de que su madre, tía y abuela habían fallecido a causa de cáncer, y que en el estudio genético encontró que había heredado una mutación puntual predisponente: mutación en el gen BRCA1”. Así, antes de esperar a que se desarrollara algún tumor, eligió junto con su equipo médico reducir el riesgo de cáncer de 80% a menos de 1%, equivalente al promedio de la población. “Claro que una medida así cambia dramáticamente los pronósticos; estas herramientas personalizadas según los marcadores genéticos pueden modificar el destino de las personas en el grupo con predisposición hereditaria”.

Pero si Jolie hubiera decidido no someterse a estas cirugías preventivas y hubiera desarrollado un tumor, tendría hoy la alternativa de tomar los medicamentos llamados “inhibidores PARP”, que fueron autorizados por las agencias regulatorias europea y estadounidense en 2014 para provocar lo que se conoce como “letalidad sintética”. “En el caso de Jolie, el cáncer hubiera sido seguramente provocado por el daño en el gen BRCA1, cuya función normal es la reparación celular, pero que al estar mutado no logra corregir los errores en el ADN, aumentando la probabilidad de cáncer. Sin embargo, la célula no depende solo de este mecanismo de reparación y tiene como respaldo otra vía de compostura llamada PARP”, dice la doctora Wegman-Ostrosky, y continúa: “Ahora bien, los medicamentos inhibidores PARP hacen que la vía alterna sea bloqueada intencionalmente y tampoco repare a la célula dañada, provocando que, ante la falta de instrumentos de compostura, la célula recurra a una medida más drástica, a la autodestrucción”. Es una forma ingeniosa y muy elegante de tratar tipos de cánceres hereditarios provocados por mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, pues obliga a los tumores a eliminarse a sí mismos. Así, vemos que el descubrimiento de vías y blancos moleculares tumorales específicos abre las puertas a nuevas posibilidades en tratamientos. Incluso es un gran logro que en febrero de 2020 se publicara en la revista Nature la caracterización genética de 2 658 tumores de 38 tejidos como una referencia para facilitar la identificación y diferenciación de cánceres por medio de marcadores moleculares; una especie de “diccionario tumoral”.

Otra estrategia prometedora contra el cáncer es el uso de anticuerpos sintéticos que hacen que el sistema inmunológico, nuestro sistema de defensas, ataque y elimine los tumores de forma selectiva y sin dañar las células sanas, lo que eleva la expectativa de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. “Este ejemplo de tratamientos, ‘inmunoterapias’, están dirigidos según los marcadores moleculares del tumor —acorde a lo que lo hace ser canceroso—, sin que tenga relevancia dónde se ubica”, agrega la doctora.

Por otra parte, sin duda uno de los avances tecnológicos que están haciendo transición entre las etapas de investigación básica y clínica a la práctica médica cotidiana son las “biopsias líquidas”, que son pruebas que se hacen en una muestra de sangre (u otros fluidos corporales) para buscar células cancerosas o restos de ADN del tumor, que darían información valiosa sobre sus características. Así, una muestra de sangre podría servir para detectar un tumor en etapas muy tempranas, cuando el tamaño es aún demasiado pequeño para poder ser observado en estudios de imagenología, como resonancias magnéticas o ultrasonidos. Además, las biopsias líquidas tienen la ventaja de que son poco invasivas y no se realizan por un cirujano, como ocurre con las biopsias estándar tomadas directamente del tejido afectado, operación que en sí misma tiene sus riesgos. Pero también pueden hacerse con gran frecuencia para ir ajustando en tiempo real los tratamientos según los cambios moleculares que el tumor va sufriendo en cada paciente, sin tener que esperar meses para ver los resultados de las intervenciones. Una medicina altamente personalizada.

A pesar de los avances tan esperanzadores que llegan con lentitud a clínicas y pacientes, la doctora Wegman-Ostrosky enfatiza que la medicina personalizada sigue siendo una estrategia tecnológica costosa: “Aún falta por tener un acceso más amplio a estas alternativas”, dice, por lo que el mensaje sigue siendo que “el cáncer es una enfermedad multifactorial, cuyo pronóstico depende en gran parte de detectarlo en etapas tempranas, y por eso es esencial seguir insistiendo en los estudios periódicos, en practicar la autoexploración y en buscar atención médica especializada”.

El padre de la doctora Wegman-Ostrosky falleció hace veintidós años de uno de los cánceres más letales, un glioblastoma multiforme, cuando la entonces adolescente apenas se decidía por estudiar una carrera científica: “Ya me hice el estudio genético y el cáncer de mi papá no es hereditario”, me confesó, “pero aun sabiendo que no hay predisposición debemos llevar una vida saludable para tratar de evitarlo: cambiando hábitos, como dejar de fumar, ya que el cigarro está asociado a 30% de los casos; bajar el consumo de alcohol, asociado a 4%; hacer ejercicio, dormir bien, variar los productos que consumimos y comer sanamente”.

Por último, si en algo coincidimos todos es en el sueño de la doctora Talia Wegman-Ostrosky, convertido hace diecisiete años en una misión: que pronto el cáncer sea una enfermedad por completo controlada, una condición más crónica y mucho menos letal, sin olvidar nunca que “cualquier desarrollo tecnológico, especialmente en [el] área de salud, requiere ir de la mano de la ética”.

Fuente: gardopardo.com